Lo normal y lo patológico

Reinaldo Bustos (Chile), Colegio Médico de Chile

Salud y enfermedad

Crítica de la tesis de la homogeneidad. ¿Somos sanos porque somos normales? ¿La anomalía es lo mismo que la anormalidad? ¿Siempre la enfermedad es equivalente a la anormalidad? Las respuestas no son simples ni evidentes. En el siglo XIX, el positivismo reinante consideró a la medicina como “la ciencia de las enfermedades y a la fisiología como la ciencia de la vida. En las ciencias, la teoría es la que esclarece y domina a la práctica. La terapéutica racional solo podría sostenerse sobre una patología científica y ésta sobre una ciencia fisiológica” (Bernard, 1877). Para sustentar este punto de vista, Bernard dice: “El buen sentido señala que si se conoce completamente un fenómeno fisiológico, se tiene que estar en condiciones de explicar todas las perturbaciones que pueden experimentarse en el estado patológico: fisiología y patología se confunden y en el fondo son una y la misma cosa” (Bernard, 1877). Esta tesis era opuesta a las concepciones propias de la época, donde predominaban las ideas de una etiología ontológica de las enfermedades correlativa a la representación externa del mal, ya sea de naturaleza microbiana o ambiental, fuerzas que es necesario expulsar o rechazar del cuerpo de los individuos. A la tesis de la homogeneidad de lo normal y lo patológico, Canguilhem (1986) pregunta “¿de qué fenómeno fisiológico es la glucosuria una exageración cuantitativa, si no existe normalmente glucosuria?”. Aun cuando Claude Bernard tiene el mérito de poner en relación –siguiendo la idea de la continuidad entre lo normal y lo patológico– la continuidad entre la vida y la muerte, Canguilhem concluye que, al considerarse en la teoría de la homogeneidad de lo normal y lo patológico casos elegidos unilateralmente, se incurre en la simplicidad de confundir la vida como idéntica tanto en salud como en enfermedad, además de no dar respuesta al origen ontológico (externo de las enfermedades). ¿Cómo dar cuenta entonces de que estar enfermo significa para el hombre vivir una vida diferente incluso en el plano meramente biológico, “otra forma de andar en la vida”, donde el síntoma o la enfermedad se inserta en la totalidad del individuo? Para justificar sus puntos de vista, Canguilhem somete a un examen crítico los

a la vez, no puede perder de vista esta amplitud en orden a sus desarrollos. [J. C.T.]

conceptos de normal, anomalía, enfermedad, de lo experimental; para luego exponer con sistematicidad sus conclusiones: al concepto de norma, opone la idea de normatividad biológica, entendiendo por normativo aquello que instituye normas. Piensa que “el hecho de que un ser vivo reaccione con una enfermedad frente a una lesión, a una infección, a una anarquía funcional, traduce el hecho fundamental de que la vida no es indiferente a las condiciones en que ella es posible, que la vida es polaridad y por lo mismo posición inconsciente de valor; en resumen: que la vida es de hecho una actividad normativa” (Canguilhem, 1986). Y agrega, contra la tesis de Bernard de la unificación de las leyes de la vida natural y las de la vida patológica, que la vida es polaridad, porque se encuentra muy lejos de ser indiferente frente a las condiciones que se le imponen, para enfatizar que es la vida misma la que instituye lo normal biológico como concepto de valor por oposición a un concepto estadístico de realidad. El rol del médico sería entender que la vida es una actividad polarizada a la que hay que ayudar en su esfuerzo espontáneo de defensa y de lucha contra todo aquello que tiene valor negativo, agregándole la luz relativa pero indispensable de la ciencia humana. La vida para el médico no es un objeto y la medicina para el hombre es solo un medio, en tanto es una técnica humana que ayuda al esfuerzo de la actividad polarizada que es la vida, para encontrar las normas adecuadas a su propio desarrollo o las condiciones de existencia que fueren normativas. Ser normal es, entonces, la capacidad para instituir nuevas normas, incluso orgánicas, frente a las variaciones del medio: el hombre normal es el hombre normativo. A partir de este momento se hace fácil comprender la posición del autor frente a los distintos conceptos usados corrientemente en clínica médica como conceptos absolutos.

La normalidad como normatividad. De esta manera, no existe un hecho normal o patológico en sí. La normalidad provendrá de su normatividad. Lo patológico no es la ausencia de norma biológica, “sino una norma diferente pero que ha sido comparativamente rechazada por la vida” (Canguilhem, 1986). Lo patológico es lo anormal, porque es la condición concreta de sufrimiento y de

impotencia, condición de una vida contrariada, detenida o congelada en la posibilidad de instituir nuevas normas. Pero, ¿dónde comienza la enfermedad? “La frontera entre lo normal y lo patológico es imprecisa para los múltiples individuos considerados simultáneamente, pero es perfectamente precisa para un solo o idéntico individuo considerado sucesivamente. Aquello que es normal –por ser normativo en condiciones dadas– puede convertirse en patológico en otra situación si se mantiene idéntico a sí mismo. El individuo es el juez de esa transformación porque es él quien la padece en el preciso momento en que se siente inferior a las tareas que la nueva situación le propone” (Canguilhem, 1986).

La enfermedad es en este sentido un comportamiento para un ser vivo individual, concreto, con relación a la actividad polarizada en su medio ambiente, calificado por ese sujeto de acuerdo con su incapacidad para instituir nuevas normas de comportamiento; con lo que se puede entender perfectamente también que, si ese individuo reduce su nivel de actividad al extremo de hacerla compatible con un medio donde las variaciones y exigencias normativas fueren menores a aquel que había provocado la enfermedad, recuperaría su normalidad y nosotros estaríamos autorizados para decir entonces que la enfermedad es una nueva dimensión de la vida por la incapacidad relativa de ser normativo, y no solo una variación sobre el estado de la salud. De hecho, Canguilhem, al definir lo que se debe entender por salud, distingue con claridad que la palabra salud tiene dos sentidos; uno absoluto y otro calificado. Tomada en el primer sentido, “[...] la salud es un concepto normativo que define un tipo ideal de estructura y comportamiento orgánico; en este sentido, hablar de buena salud es un pleonasmo, porque la salud es un bien orgánico. La salud calificada (en el segundo sentido) es un concepto descriptivo, que define determinada disposición y reacción de un organismo individual frente a posibles enfermedades. Ambos conceptos, descriptivo calificado y normativo absoluto, se distinguen tanto que el mismo hombre común dirá de su vecino que tiene mala salud o que no tiene la salud, considerando como equivalentes la presencia de un hecho y la ausencia de un valor” (Canguilhem, 1986).

La enfermedad es por consiguiente detención, rigidez, incapacidad del sujeto para armonizar sus recursos propios con relación a un medio que le exige un nivel determinado de comportamiento, y la salud sería la capacidad de transformar las normas con relación a las condiciones individuales que le ofrece un medio determinado; en palabras de Canguilhem, un margen de tolerancia a las infidelidades del medio. El examen crítico de

Canguilhem de las nociones de lo normal y lo patológico hace posible ver con claridad que, si bien las ciencias experimentales en medicina nos permiten una gran eficacia y control de los fenómenos naturales, esto no basta para hacer medicina para el hombre. El ser humano no es solo biología reducible a cuantificación y regularidad en el medio artificial del laboratorio; es ante todo una persona capaz de evaluar y elegir, capaz de significar y actuar, dotado de autonomía y capacidad psicológica y simbólica para enfrentarse e imponerse sus propias normas en un medio ambiente a menudo restrictivo y hostil. Cuando se siente enfermo puede recurrir al médico para que le dé un nombre a su experiencia subjetiva. La medicina y el médico son solo un auxiliar en su empresa de reconquistar su capacidad normativa que él denomina salud.

Referencias Claude Bernard. Lecciones sobre la diabetes y la glucogénesis animal, 1877. - Georges Canguilhem. Lo normal y lo patológico, Siglo XXI Editores, 1986. - Claude Bernard. Principes de Médicine experimentale, París, PUF, 1947.