Espacios arquitectónicos para la salud

Carlos Quaglia (Argentina), Espacios en Salud

Salud y enfermedad

Introducción. Los países en desarrollo y/o de economías dependientes están atravesando por una época de transformaciones, con cambios sociales, en la que la población se está haciendo consciente de sus derechos, entre los cuales no escapa el de gozar de un alto grado de salud. Esto, unido a los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos, la presencia de iniquidad en las condiciones y acceso a los servicios, la ineficiencia en la asignación de recursos y en la gestión, la deficiencia en la calidad y las dificultades de sostener algunos servicios, ha creado, frente a una demanda consciente de la población, la necesidad de responder con propuestas efectivas, razonables y sustentables en el campo del diseño de servicios de salud que respondan a una concepción acorde con los Derechos Humanos de los ciudadanos. No hay espacio ni tiempo para las propuestas retóricas –que abundan, por otra parte–. A mediados de la década de los noventa muchos de los países de América Latina habían iniciado o se encontraban considerando iniciar reformas del sector salud. En una reunión internacional convocada al efecto se definieron las reformas en salud como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión, y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de una fase intensificada de transformación de los sistemas de Salud realizada durante un periodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan” (OPS, 1997). Entendemos como reforma aquella que considera cambios substanciales en el sistema de salud imperante, y no las ya conocidas acciones “reformistas” que solo son intentos vacíos de cambios estructurales.

Toda obra arquitectónica es fundadora de futuro. La reforma enunciada tiene en la remodelación, ampliación y/o construcción de edificios hospitalarios consecuencias sociales tanto en forma inmediata como a largo plazo –el edificio supera en tiempo al programa que lo genera–. Las respuestas arquitectónicas en los espacios para la atención de la salud se presentan –en la generalidad

de los casos– como “soluciones únicas”: se construyen proyectos personalizados sin tener en cuenta su interrelación con los demás efectores tanto a nivel del espacio geográfico urbano o rural o en su participación dentro de los distintos subsectores (público, obras sociales y privado), sin observar que los hechos ocurren al mismo tiempo en un mismo espacio. Dice Umberto Eco: “El arquitecto está condenado, por la propia naturaleza de su trabajo, a ser quizás la última y única figura humanista de la sociedad contemporánea, está obligado a pensar la totalidad, justamente en la medida en que se convierte en técnico sectorial, especializado, pero en operaciones específicas y no en declaraciones metafísicas” (Eco, 1967). El futuro es incierto: “Sin incertidumbre no hay progreso”. Los gobiernos, como autoridades responsables de los programas de desarrollo en gran escala y a largo plazo, son los indicados para desarrollar las guías y normas para la programación funcional, diseño y construcción de las instalaciones sobre una base racional y amplia de manera de dar los lineamientos sobre los cuales montar las propuestas arquitectónicas. El futuro está en gran parte en sus decisiones. Esto requiere construir conjeturas fundamentales sobre él. Planteamos, como señala Clement Bezold, dos conjeturas fundamentales sobre el futuro que coinciden con el hecho arquitectónico: Primera. “El futuro es incierto. No existe una proyección única y segura del futuro de la salud y de la atención de la salud [...] La comprensión de las tendencias claves y de los futuros alternativos para las condiciones de salud, la atención de la salud, nuestras organizaciones y nuestras comunidades pueden enriquecer nuestra eficacia y creatividad [...]”. Segunda. “Elegimos y creamos los aspectos fundamentales del futuro con lo que hacemos o dejamos de hacer [...] Las visiones y estrategias vinculadas a una noción clara de las tendencias y escenarios nos vuelven más hábiles en la configuración del futuro que preferimos” (Bezold, 1998). Todo proyecto en salud implica la integración de cuatro elementos: tendencias, escenarios, visiones, estrategias. Los escenarios son compilaciones de tendencias en diversas imágenes del futuro. Visión es una expresión inspiradora del futuro preferido de quien proyecta y se adhiera a ella y se compromete en el acto creativo. Las estrategias son un conjunto de acciones integradas y que emprendemos para lograr nuestra visión. Los programas médicos y arquitectónicos son la representación posible de escenarios con una visión “inspiradora de futuro”. La propuesta de un “diseño sistémico” en el campo de la arquitectura hospitalaria es una estrategia que propone ordenar los espacios arquitectónicos en una estructura espacial orgánica, de manera de configurar el programa médico y arquitectónico dentro de ella y responder a la vez a una planificación

arquitectónica que contemple los cambios y/o transformaciones en el tiempo y en el espacio. Una de las principales herramientas que nos permiten acercarnos a trabajar en el campo de la arquitectura hospitalaria sobre un panorama de transformaciones que la hagan permanecer viva en el tiempo es el diseño sistémico, que considera un edificio para la salud como parte de una malla espacial –independiente de su nivel de resolución–, dentro de un contexto regional y/o local, constituida por los servicios destinados a la atención de la salud (red de atención); de manera que cuando se produce en un nudo de la malla un proceso de cambio, la mayor parte de toda la trama espacial puede acompañarlo adaptándose a las nuevas condicionantes. La respuesta arquitectónica en salud a estos conceptos es lo que denominamos espacios modulares sistémicos. Nuestra visión se basa en que frente a un panorama de transformaciones imprescindibles en el sector, producidas por condicionantes exógenas (factores políticos, ideológicos, históricos, culturales, económicos...) y las que tienen que ver con los existentes en el propio sector (científicos, tecnológicos...), requieren modelos arquitectónicos que respondan a un panorama inmerso en el concepto de incertidumbre programática. Incorporamos como elementos concurrentes los términos “salud-arquitectura” y “salud-enfermedad” en el decir de Barrenechea, Trujillo y Chorni (1990): “El abordaje estratégico que se elabora en estas notas se centra en procesos de la naturaleza del fenómeno salud-enfermedad y el de definir y administrar estrategias para su control, que se inscriben plenamente en el devenir social, y pretenden enfrentar el conflicto, la complejidad, la incertidumbre y la historicidad que son inherentes a esos procesos. Reconoce, además, que las variables que determinan y condicionan esos procesos no son todas identificables y que en su gran mayoría no son controlables por los actores interesados en el cambio. En el límite se trata de dirigir lo no dirigible”.

La historicidad. La mayoría de los países de América Latina ha desarrollado casi la totalidad de su capacidad instalada a fines del siglo XIX y durante el transcurso del siglo pasado. El hospital ha sido la referencia principal de la comunidad para atender el cuidado de su salud. Los esfuerzos realizados en la idea de que la hospitalización y los altos y medios niveles de resolución de la atención solo deben tenerse en cuenta cuando no exista otra alternativa apropiada como: la ambulatoria descentralizada, la domiciliaria, el hospital de día, la atención de cuidados paliativos, etc.; lo han ido llevando –tenuemente en muchos casos– a modificar los principios que han regido la atención hospitalaria desde el comienzo de su aparición: 1. La caridad. A fines del siglo XIX y principio del XX el hospital se convierte en el

lugar donde el desamparado acude en busca de ayuda a sus males; “el hospital de la caridad” aparece entonces como el referente de la demanda en salud. La medicina, con los progresos que comenzaron a registrarse en el siglo XIX en el campo de la ciencia y de la tecnología, irá transformándolo en el tiempo en un centro de asistencia médica de referencia. En este periodo las propuestas hospitalarias europeas son las que se trasladan a nuestros países; el hospital horizontal y pabellonal llamado de “planta francesa” se instala preferentemente. Los signos que lo identifican son: la caridad; el pabellón y la separación (el hospital separado del centro urbano, los pabellones separados entre sí, los hombres separados de las mujeres, el servicio separado de otro servicio); esto determinará en el futuro –en la gran mayoría de los casos– una organización hospitalaria fragmentada por servicios, por especialidades, por pisos, por áreas de uso. 2. La enfermedad. El progreso de los adelantos médicos sigue un ritmo acelerado y ya en los inicios de la mitad del siglo XX la visión se acerca hacia EE. UU. El hospital vertical hace su entrada en la trama urbana de las ciudades. El rascacielos del norte se traslada a nuestro medio y surgirá el hospital en altura, “el hospital de la enfermedad”, cuyos signos serán la enfermedad, el piso y la concentración edilicia. 3. La excelencia médica. El hospital sigue en un constante proceso de transformación y en las últimas décadas del siglo XX las nuevas tecnologías y los adelantos en el campo de las ciencias médicas lo transformarán, con una sofisticación y complejidad médica de envergadura que irá incorporando cambios sucesivos en su operatividad, en “el hospital de la excelencia médica” donde los servicios de diagnóstico y tratamiento y las “especialidades médicas” crecerán sustancialmente. La aceleración de los cambios hace su aparición incorporando el sentido de la indeterminación operativa y de la flexibilidad física y funcional. Los signos que califican a este hospital serán entonces la excelencia médica, la especialización operativa y la indeterminación física-funcional. Estas tres tipologías hospitalarias, adoptadas más que adaptadas –en la mayoría de los casos–, siguen funcionando en el presente integradas o no, según sean las posibilidades socioeconómicas de la población. La caridad, la enfermedad y la excelencia médica están presentes en distinta medida en cada hospital, según sean las posibilidades de desarrollo del mismo en su medio socioeconómico. Dentro de un panorama en donde la complejidad, la fragmentación, la incertidumbre y el conflicto están presentes, el hospital de la caridad, el de la enfermedad y el de la excelencia médica enfrentan una nueva propuesta.

Producto, ‘gerenciación’ e inequidad. Asistimos al nacimiento de una nueva tendencia en la concepción del hospital que no responde a la imagen de la caridad, de la enfermedad, de la excelencia médica,

sino a una reorientación del pensamiento político de mercado, y su signo –nos atrevemos a afirmar– es “el hospital gerenciador del producto”, convirtiendo a la mayoría de las propuestas arquitectónicas en salud en “nuevas y atractivas imágenes” donde la idea de la búsqueda de la estética del prestigio se convierte en el signo que lo identifica. En estos casos la forma arquitectónica prevalece por encima del objetivo principal que es la atención de la salud. El riesgo que enfrentamos es que las imágenes del hospital del producto se conviertan en una expresión de la modernidad donde la caricatura suplante al objeto mismo. Estamos en un proceso donde parece que es más importante cambiar imágenes en forma mediática antes que penetrar en las dudas que genera el presente; dentro del conflicto que significa el imperativo moral de mantener a una población con accesibilidad a los servicios de salud y el imperativo de buscar controlar los costes. Cabe aclarar en este punto que para el autor, en términos de inversión en obras arquitectónicas hospitalarias, austeridad es equivalente a equidad y esta a su vez lo es a los Derechos Humanos.

La inequidad. En el presente nos encontramos frente a un panorama social sumergido en una desigualdad –¿sin precedentes?– que se refleja, entre otros espacios, en el acceso a bienes y servicios básicos de la salud. La desigualdad entre los que tienen y los que no tienen ha llegado a límites inimaginables. Tenemos dos mundos (dentro de ellos, submundos). En uno el ser humano tiene cabida, en el otro no le queda nada. Son dos realidades y para ellas las respuestas no son las mismas: el consumo y el crecimiento económico sin fin es el paradigma de la nueva religión, donde el aumento del consumo es una forma de vida necesaria para mantener la actividad económica y el empleo. José Santamarta lo llama: “El apartheid del consumismo”. Existen 1.700 millones de consumidores, 2.800 millones de pobres en el planeta; a este apartheid no escapa la gran mayoría de los ciudadanos de nuestros países. El Informe sobre la Salud en el Mundo 2003, elaborado por la Organización Mundial de la Salud, es contundente; allí se declara: “Hoy el principal problema sanitario a nivel global es la enorme desigualdad existente entre los países desarrollados y las naciones emergentes, brecha que se profundiza de año en año”. La organización internacional enfatiza que ya “no es hora de debates académicos: el imperativo moral es la acción urgente”. La entidad internacional advierte que la tarea decisiva de la comunidad mundial de la salud consiste en “reducir esa inequidad”. Es idea de este autor que la tarea del presente no es reducir sino terminar con la inequidad. En este caso el sentido –¿utópico?– de esta idea tiene un profundo sentido político y es responder a los Derechos Humanos ya proclamados. Ante tal desafío surge la necesidad de

revisar el espacio arquitectónico en salud bajo el signo de nuevos paradigmas.

Revisar el espacio arquitectónico en salud. Frente a los interrogantes: ¿Para qué y para quién transformar?, ¿qué transformar?, ¿cómo transformar?, ¿cuándo transformar?, parecería que se hace necesario revisar el “organismo hospitalario” desde una visión que lo imagine como un espacio viviente de la atención de la salud que envuelve y dialoga con las necesidades reales de las personas asistidas (indigencia, pobreza, prevención, enfermedad, cura, invalidez, angustia, muerte, contagio, etc.) y de las asistentes (trabajadores de la salud), en donde la incorporación del análisis de las emociones de “todos” pueda desprendernos de los preconceptos existentes. Le Corbusier –maestro de la arquitectura moderna– señaló: “La arquitectura es un acto de amor y no una puesta en escena”. Este acto de amor lo entendemos no como un discurso impregnado de lirismo sino como la propuesta de promover soluciones “tangibles” en la obra hospitalaria que, además de realizar un fin práctico, sirvan para el desarrollo, la comunicación y la equidad social. Señalamos a continuación algunos de los interrogantes que se nos presentan ante el emprendimiento de una obra hospitalaria. Estos interrogantes solo pretenden ser algunos de los tantos que podrían enunciarse, y han sido dispuestos sin tener en cuenta ninguna prioridad cualitativa y con la idea de que puedan obviarse y/o agregarse otros como tales: ¿Cómo incorporar el sentido de equidad y sustentabilidad en la programación y realización de la obra arquitectónica en salud en una realidad donde la miseria y la pobreza se encuentran en niveles extremos? ¿Cómo poner en evidencia la malla de emociones que constituyen los sentimientos propios y ajenos que habitan en el campo de la atención de la salud en general y del hospital en particular, y trabajar con ellas para incluirlas en el proceso de cambio que coadyuve a la producción espiritual? ¿Cómo revisar las propuestas presentes sabiendo lo difícil que será intentar hacerlo, sumergidos en un panorama donde la incertidumbre y la complejidad son parte de las mismas? ¿Cómo encontrar nuevas y mejores formas de reglamentar, financiar, prestar servicios de atención de la salud con construcciones hospitalarias que respondan adecuadamente a la demanda, dentro de un proceso transformador y producido por cambios demográficos, económicos, políticos, culturales, científicos y tecnológicos? ¿Cómo hacer para revisar la razón que nos ha llevado a seguir adoptando propuestas pertenecientes a un primer mundo con profundas dudas sobre sí mismo, en lugar de adaptarlas? ¿Cómo enfrentar, con una visión clara de lo incierto, el concepto determinista fuertemente arraigado en muchos de los planificadores de

establecimientos para la salud? ¿Cómo revisar el pasado y tener visiones futuras en un medio donde los progresos de la ciencia y la tecnología nos han hecho temer –en muchos casos– sobre los peligros que ellas mismas conllevan? ¿Cómo integrar a los usuarios, filósofos, pensadores, antropólogos, sociólogos, psicólogos, poetas y otros, en la determinación de nuevos paradigmas sobre la base de lo médico-social?

Hacia dónde vamos. Una obra arquitectónica debe ser representativa de su tiempo, y nuestro tiempo está sumergido dentro de un panorama donde –como lo señalamos precedentemente– la historicidad (la salud está inmersa indefectiblemente en el desarrollo humano), la complejidad, la fragmentación, la incertidumbre y el conflicto se presentan como temas centrales en la concreción de cualquier proyecto; hecho que nos obliga a saber elegir aquellos interrogantes sobre los cuales montarnos para producir las respuestas y las propuestas adecuadas. Un aporte a este pensamiento es, a nuestro entender, la Declaración de Interdependencia del XVIII Congreso de la Unión Internacional de Arquitectos realizado en Chicago (1993), donde se indica: “En gran parte la degradación global del ambiente se debe al entorno construido y por lo tanto a los arquitectos, y se recomienda buscar los mecanismos necesarios para arribar a una nueva concepción de la planificación y el diseño”. La esencia de dicha declaración, de la cual nos hacemos eco, fue la de responsabilizarse en encontrar “una arquitectura sostenible y sustentable”. Existe consenso internacional y de referencia estimable sobre este tema en el “Programa 21: Modelo del desarrollo sostenible para el siglo XXI”, de las Naciones Unidas. ¿Cuál es el paradigma para América Latina? Entendemos que es necesario plantear pautas de diseño en donde la participación de los distintos técnicos en salud se vea enriquecida con la presencia de los usuarios y de aquellos pensadores, profesionales y técnicos que vienen de las ciencias sociales, del pensamiento y de la poesía. Esto seguramente dibujará el verdadero plano de la desigualdad, redundará en el acercamiento a una arquitectura sustentable alejada del discurso retórico y envejecido y, fundamentalmente, de “la mundialización de la copia”, y con principios y estrategias para todos los sectores que se ocupen del desarrollo de la salud de las personas. Es imprescindible iniciar trabajos de investigaciones en el hábitat hospitalario alejados del determinismo y de las sospechas de “superficialidad doméstica” o de “ilustración escasa de razón” en que hoy están envueltos muchos de los centros de investigación y docencia desde los cuales la calidad de las propuestas se observa desde una visión profesional-arquitectónica

cerrada (¿técnica-ilustrada?), en lugar de hacerlo desde la problemática de los hechos de la salud, que no es otra cosa que intentar aportar a la felicidad del ser humano. En este camino podríamos intentar señalar algunos de los lineamientos sobre los cuales montar el estudio para las respuestas arquitectónicas a los requerimientos de los espacios en salud: 1. Analizar, bajo criterios éticos, la existencia de dos mundos paralelos incompatibles para el desarrollo de acciones para la salud: el de la miseria-la pobreza-la “falta” y “otro”: el del “poder” consumir servicios de salud a “medida y satisfacción”. 2. Adoptar “una arquitectura sustentable” y basada “en el rol determinante de las comunidades locales, en la puesta en marcha de su porvenir en favor de la formación de la comunidad de diseño interactivo, dentro de los procesos de construcción propios, para concebir establecimientos ecológicos y viables”. 3. Caracterizar las “tramas emocionales” de manera tal que el dolor, la invalidez, el miedo, la muerte, no se conviertan en un problema técnico. 4. Incorporar el concepto de estética de la austeridad para que la Némesis arquitectónica deje paso a la poesía creativa que prioriza la condición humana y no la envidia creadora. 5. Aceptar la presencia de un futuro incierto y dar respuestas operativas y físico-funcionales compatibles con esta problemática. Integración “real” de los recursos existentes. 6. Hacer uso de tecnologías accesibles (donde el componente físico y el lógico sean adecuados localmente). 7. Construcción y mantenimiento accesible y sustentable localmente (optimizar el uso de las instalaciones con el fin de retrasar su extinción). 8. Incorporar en las propuestas arquitectónicas criterios “serios” de costo/eficacia y costo/eficiencia relacionados directamente con la propuesta operativa. La tarea no es fácil en una época angustiosamente convulsiva; el camino es difícil pero creemos necesario y posible rechazar aquellos códigos arquitectónicos heredados que no pueden considerarse válidos en la medida en que se clasifiquen como soluciones parciales y no como fórmulas generadoras de nuevos mensajes, de verdaderos procesos de transformaciones sociales.

Referencias

OPS/OMS. La cooperación de la Organización Panamericana de la Salud ante los procesos de reforma sectorial. Washington, OPS, 1997. - Umberto Eco. Appunti per una semilogia delle comunicazioni visive, Milán, Bompiani, 1967. - Clement Bezold. “Atención a la salud en América Latina y el Caribe en el siglo XXI” y “Futuro de la salud: herramientas para una mejor toma de decisiones”, en For Alternative Futures, Fund. Mexicana para la Salud y Smith Beecham Pharmaceuticals, 1998. - J. Barrenechea, E. Trujillo Uribe, A. Chorni A. Implicaciones para la planificación y administración de los sistemas de salud. Editorial Universidad de Antioquia, Colombia, 1990.

H

ay una importancia creciente del tema ‘público-privado’ en las ciencias sociales, y paralelamente debiera haberlo en la bioética. Esto puede verse en muchos ejemplos de la realidad actual (v. Aspectos sociales de la bioética; América Latina y la vida económica). Gran parte de aquello que podía ser visto como campo reservado a la consideración de lo estrictamente privado, hoy asume carácter público teniendo en cuenta la medida en que esté afectado el bien común y conceptos significativos como la dignidad humana (v. Exclusión social, Discapacidad, Espacio público). El sentido de la norma social (v. ) tiene importantes consecuencias para la ética. Una cuestión socialmente relevante de lo familiar es el tema de la violencia doméstica, el maltrato y/o la agresión entre cónyuges o de uno o ambos padres hacia los hijos. La violencia doméstica era considerada un hecho privado que solamente interesaba a los miembros de la familia o en particular al agredido. Desde hace unas dos décadas la situación ha variado y todo lo que guarde relación con la violencia se considera un tema público dado que daña la dignidad humana. En el caso de la investigación biomédica patrocinada por la industria farmacéutica se ha considerado que las relaciones entre las partes estaban regidas por un contrato privado y por tanto eran ajenas a la competencia de los ámbitos públicos de control y decisión (v. Contrato social). Pero la situación ha cambiado teniendo en cuenta los instrumentos internacionales, y que lo que está afectado es la dignidad humana, como en el acceso a los medicamentos y el cuestionamiento de las patentes farmacéuticas.

Intereses y explotación. Se ha pretendido sostener, desde la bioética, que existe explotación cuando quienes tienen poder (v. ) se aprovechan de la debilidad, la pobreza o la dependencia de otros, para usarlos sin darles los beneficios adecuados que los compensen. Debiera entenderse, según esta definición, que la condición de explotación tiene una variable condicional que es la existencia o no de beneficios adecuados de compensación. Esto conduciría a una significación muy particular de lo que se pueda entender como democracia (v. ). La definición de explotación tiene mayor consistencia si prescindimos de ese condicional que no es para nada intrascendente. Hablar de una explotación que pueda ser compensada es una contradicción en los términos ya que explotar a alguien consiste precisamente en tomar de él aquello que no debería haber sido tomado, por lo cual la única ‘compensación’ posible de la explotación es la no explotación. Hacer trabajar a

los niños es una explotación y el trabajo infantil debe prohibirse porque no hay nada que pueda compensarlo. La explotación es un concepto que pertenece a la clase de los incondicionados aunque el neopragmatismo pretende negar la existencia de tales conceptos al modo en que niega el término inalienable como característico de los Derechos Humanos. Pero, además, debe pensarse que es más fácil que lo que se entienda por beneficios adecuados de compensación sea fijado por los ricos y poderosos antes que por los pobres, débiles o dependientes, tal como lo indica la evidencia de las disparidades crecientes entre ricos y pobres en el mundo. Si la fijación normativa de una supuesta adecuación de beneficios para la compensación resulta ser un modo en que las personas o las agencias ricas o poderosas usan para aprovecharse de los pobres, débiles y dependientes para alcanzar sus propias metas (autointerés), entonces diremos que esa supuesta adecuación de beneficios es un modo de explotación y por tanto que la definición que la hubiera estipulado sería una definición explotadora. Y el bioeticista que la enunció habría contribuido a la elaboración de un discurso normativo facilitante de la explotación. En muchas propuestas multinacionales de ensayos clínicos con medicamentos, en el apartado “Beneficios” pueden leerse frases similares a esta de un protocolo específico: “Si usted decide participar en este estudio recibirá atención médica y le harán análisis y otros exámenes con más frecuencia de lo acostumbrado en el tratamiento de su [enfermedad]”. Se está definiendo el recibir atención y exámenes médicos con mayor frecuencia como “beneficio” de la investigación. Pero esto es falso dado que la atención médica y los exámenes forman parte del diseño del estudio y de no ser realizados no se obtendrían los resultados necesarios para evaluar eficacia y seguridad de la droga investigada. La atención médica y los exámenes brindados no tienen la finalidad de “beneficiar” al paciente sino de obtener información necesaria para hacer posible la comercialización del medicamento en estudio. Por eso es que la atención médica y los exámenes brindados son “obligaciones” del patrocinante que busca obtener un rédito económico de la investigación que se lleva a cabo. En los países pobres, la aplicación de esta definición de “beneficio” como “atención médica y exámenes brindados” en las investigaciones, supone una inducción a la participación para pacientes que –injustamente– no tienen acceso a exámenes o tratamientos. De este modo, bajo el “beneficio” (falso) que los pacientes recibirán durante el

tiempo del estudio (dos años promedio por fase), se logra la incorporación de los “débiles” y “menos poderosos”. Y esto es explotación movida por el interés. La estructura falaz de una definición normativa puede llegar a cumplir un papel estratégico a la hora de implementar una investigación internacional, según como se defina explotación.