Atención clínica del paciente crónico

Marco Taché Jalak (Cuba), Hospital Militar Central Doctor Carlos J. Finlay

Bienestar › Atención de la salud

Complejidad de la atención en el paciente crónico. Las enfermedades crónicas constituyen uno de los más importantes problemas de salud y tienen un gran interés social por la cantidad de personas que las padecen, afectan a la población de distintas edades, género, nivel socio-económico, por el lugar que ocupan en el cuadro de mortalidad, alto, en los países desarrollados y causa significativa de muerte en los países en desarrollo. Algunas de las definiciones señalan a estas enfermedades como de etiología incierta, con prolongado curso clínico, sin resolución espontánea en el tiempo, entre los hechos más sobresalientes que las caracterizan. Dentro de las enfermedades crónicas se incluye una variedad de afecciones que afectan a uno o más sistemas del organismo. La naturaleza de estas enfermedades sitúa en un primer plano al individuo que la padece, a la forma en que este encara su situación y al medio que lo rodea, ya que con mucha frecuencia se encuentra también involucrada la familia, en especial cuando se trata de niños, ancianos o discapacitados. Además, en lo que se refiere a su atención, algunos enfermos crónicos en algún momento de su tratamiento requieren la participación de más de un especialista, y otros de lo que suele llamarse grupo multidisciplinario, hecho que determina cierta complejidad en la relación médico-enfermo. En todo este complejo proceso que constituye una adecuada relación entre el médico y el enfermo intervienen diferentes factores, unos dependen del médico, otros del enfermo y otros del sistema de salud. La relación médico-enfermo entre iguales, que es esencial para facilitar la decisión autónoma del enfermo crónico, transcurre por distintas circunstancias, como son: la convicción del médico de que esto es imprescindible para lograr un adecuado comportamiento ético, la capacidad intelectual del enfermo, su característica de personalidad, el contexto donde se desarrolla la entrevista (casi siempre un hospital o un consultorio que puede crear temor). Tampoco hay que olvidar que el enfermo acude al médico buscando una respuesta o alivio a su dolencia de aquel que sabe más. Los patrones culturales y religiosos de

los enfermos tienen importancia sobre todo en determinadas conductas que tienen que observar los enfermos con afecciones crónicas. Entre las complejidades que acompañan a estos enfermos se encuentra la que concierne a las investigaciones diagnósticas, con la introducción de nuevos métodos de investigación que no siempre resultan inocuos por su carácter invasivo. Un patrón éticamente aceptable, antes de solicitar una prueba que implique algún riesgo, es aquel que determine en qué medida su resultado puede cambiar el tratamiento o tener influencia en el desenlace final del paciente. Otras veces estas indicaciones implican no solo diagnóstico, sino también tratamiento y suelen ser realizadas por un especialista que no ha tenido relación con el enfermo. Es imprescindible que esa decisión sea valorada por el médico con el enfermo. Durante la entrevista o las sucesivas entrevistas con el enfermo este puede estar influenciado por los criterios de la medicalización presentes no solo en el lenguaje cada vez más común en los medios de comunicación, sino también en la conducta de muchas personas o familiares que tengan cierta ascendencia sobre él. Toda esta complejidad plantea diversos problemas éticos.

De la ética hipocrática a la bioética. La ética tradicional practicada por los médicos durante más de veinticinco siglos, con origen en el Juramento Hipocrático y con cambios que en distintas épocas y circunstancias la adaptaron a los distintos patrones culturales y de moralidad prevalecientes, se mantuvo hasta más allá de la segunda mitad del siglo XX. Esta ética tradicional se basa en el carácter benéfico del ejercicio de la medicina y en el conocido principio de no hacer daño al enfermo. Toda la responsabilidad de la conducta ética recae en el médico y es esta la razón fundamental por la que a este tipo de relación entre el médico y el enfermo se le denomina paternalista. La emergencia de la bioética como un estudio sistemático de los aspectos éticos de la medicina y la biología en general ocupó, por diferencia con la ética médica tradicional, el espacio que el desarrollo de la sociedad y de la ciencia requería a mediados del siglo veinte. La bioética reformuló así a la ética médica. Según Potter, creador del término, la bioética no solo involucra a los individuos sino que incluye su relación con la sociedad y evalúa las consecuencias de la tecnología, con lo cual esa amplitud abre un nuevo camino a la reflexión ética. La concepción principialista de la bioética postuló cuatro principios éticos como rectores de la práctica en medicina: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Aunque a diario aparecen publicaciones sobre determinadas enfermedades crónicas vinculando algunos de los principios éticos, estos no han sido tratados en

toda su amplitud. Es razonable pensar que en la atención a los enfermos crónicos ha de respetarse el principio de autonomía como un derecho, en tanto que el médico atiende a los de beneficencia y no maleficencia, y la sociedad debe garantizar al de justicia. Sin embargo, no todos los que trabajan en bioética están de acuerdo con este enfoque filosófico, en especial en lo concerniente al lugar del principio de autonomía y su relación con el de justicia. El principio de autonomía es uno de los grandes aportes de la bioética, pero no es el único que debe respetarse. En muchos países de América Latina los pacientes con afecciones crónicas no tienen oportunidades de acceder a los servicios de salud, por tanto para ellos el principio de justicia es el más importante. Muchas de las enfermedades crónicas son prevenibles al tener en cuenta los factores de riesgo hace tiempo identificados, como el tabaquismo, el alcoholismo, la dieta inadecuada. Otras dependen de la precariedad en las condiciones de vida de una parte importante de la población. Tener presentes estos factores para realizar programas en la prevención de determinadas enfermedades crónicas y procurar la posibilidad de la asistencia sanitaria para todos los que la padecen es parte del principio de justicia.

El respeto de la autonomía en el paciente crónico. El vínculo tradicional entre médico y enfermo le otorgaba el papel hegemónico al médico. En ese contexto no es posible una decisión autónoma. Cada vez se hizo más evidente la necesidad de que los enfermos con padecimientos crónicos tuvieran una participación activa y decisiva en el control de su enfermedad. Así, el respeto del principio de autonomía constituye uno de los pilares de la ética de la atención del paciente crónico y es el elemento alrededor del cual se erige una nueva concepción de la relación médico-enfermo. Esto es el resultado de un proceso histórico que reforzó la individualidad y la propia responsabilidad del individuo con todo lo concerniente a su salud, y puso el énfasis en el hecho de que en resumen él gestiona su propio cuerpo, no le entrega esa gestión al médico, pero para que pueda garantizarse esta autonomía el enfermo debe estar en plena capacidad de ejercerla, además de poseer toda la información que requiere para tomar una decisión. Por tanto, la relación entre el enfermo y el médico adquiere otra dimensión. El manejo por parte del enfermo de una amplia información sobre todos los aspectos de su enfermedad y una relación médico-enfermo entre iguales son determinantes para el éxito en el tratamiento del enfermo crónico. En muchos casos el enfermo no solo tiene que estar atento a la evolución o los síntomas para tomar un medicamento, debe además modificar hábitos de vida y conductas. Por esa razón no basta que tenga información sobre

algunos riesgos derivados de incumplir con las indicaciones médicas y conocer determinadas habilidades para aplicarse algún tratamiento, también debe tener la información adecuada de su enfermedad incluyendo su evolución y pronóstico, así como los riesgos y ventajas del tratamiento. La atención de determinados enfermos crónicos, por ejemplo, requiere tratamiento quirúrgico. Tanto el médico de asistencia como el cirujano, lo mismo si es consultado que si forma parte del equipo que trata al enfermo, tienen que ofrecer toda la información de las ventajas, posibles complicaciones y riesgos del procedimiento. Debe quedar bien claro para el enfermo que se le propone este procedimiento luego de evaluar los riesgos y los beneficios que puedan derivarse de su intervención. Una vez en conocimiento de esto puede el enfermo estar en condiciones de tomar una decisión. Cuando la conducta quirúrgica esté indicada en un niño, anciano o en personas que hayan perdido la capacidad de decidir este criterio debe ser ofrecido a los familiares. Se recurre con mayor frecuencia a los trasplantes para tratar padecimientos crónicos. Al proponerle al enfermo uno de estos procedimientos hay que tener presente que son técnicas que no solo implican riesgo como el del rechazo, sino que también tienen implicaciones éticas, ya que cada individuo, como un ente moral, tiene sus propias convicciones. De ahí la importancia de establecer un vínculo muy estrecho entre el equipo que trata al enfermo y ofrecerle todo tipo de ayuda psicológica y moral para asistirlo en su decisión. Se debe tener presente que entre otros aspectos el principio de autonomía se basa en la dignidad del enfermo que es imprescindible respetar. Como responsable de gestionar todo lo concerniente a su salud es aquí donde debe actuar con pleno conocimiento y ejercicio de su autonomía.

De la autonomía al empoderamiento. La atención clínica de los enfermos crónicos transcurre, como toda la práctica de la medicina, en medio de los avances constantes de la ciencia y de la revolución tecnológica en el campo de la biomedicina y de las imágenes. En su definición la bioética considera al individuo en toda su relación social, cultural, religiosa, y esto está presente en cada una de las actuaciones que deben ser realizadas. El equipo médico debe dar toda la información a los familiares de estos enfermos para que ellos puedan auxiliarlos en tomar una decisión, o tomarla por aquellos que no pueden hacerlo por sí mismos, como ocurre con los niños. En el caso del enfermo crónico la información debe estar fundamentada de forma clara para despejar la incertidumbre que siempre existe hasta que se logre la variable más acertada para el enfermo, que es uno de los fundamentos de la entrevista. En muchas ocasiones

suele completarse la información y concluir la entrevista con la firma del enfermo, el llamado consentimiento informado, ratificando que el paciente está de acuerdo en someterse a un estudio de laboratorio, una prueba con determinados riesgos o una intervención quirúrgica. Sin embargo, algunos estudios señalan que en no pocos casos esos documentos son firmados sin un conocimiento completo de lo que se expresa en ellos. A veces debido al lenguaje técnico que no se aclara, otras, al nivel del enfermo, o a las condiciones psicológicas en que se encuentra. Esto reafirma que durante la entrevista hay que dedicar un tiempo a comprobar que no existen dudas. Por eso, al reafirmar el enfoque basado en la autonomía, recientemente ha surgido el concepto de empoderamiento, que se basa en el criterio de que los enfermos crónicos (como los que padecen diabetes), asesorados por el criterio del médico, tienen toda la responsabilidad en su tratamiento aunque son ellos mismos quienes cuidan de su enfermedad.

Referencias T. Beauchamp y L. McCullough, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos, Barcelona, Labor, 1987. - X. Berrios Carrasola, “La prevención de las enfermedades crónicas no trasmisibles del adulto. Conceptos básicos para implementar programas con base comunitaria”, Boletín Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile, 1, 3, 1994. - D. Gracia, “De la bioética clínica a la bioética global. Treinta años de evolución”, Acta Bioética VIII, N.º 1, 2002. - H. Tristram Engelhardt, Los fundamentos de la bioética, Barcelona, Paidós, 1995.