Acceso al tratamiento del dolor severo

Rosa Mertnoff (Argentina), Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires

Bienestar › Dolor y sufrimiento

Concepto de accesibilidad y epidemiología del dolor. El acceso al tratamiento para el alivio del dolor severo implica que el fármaco necesario para tal fin esté a disposición de aquel que lo necesita en tiempo y forma. Un fármaco puede estar disponible en un país pero ser inaccesible a la persona que lo necesita. Los opioides son los fármacos de elección para el alivio del dolor severo por cáncer y otras condiciones agudas o crónicas. Las barreras en su disponibilidad y/o accesibilidad deben ser identificadas en el contexto socio-político-cultural de cada provincia, región o país de América Latina. Este diagnóstico de situación facilitará la implementación de estrategias que logren el acceso al tratamiento mencionado. Sin embargo, no existe un análisis epidemiológico global acerca de la naturaleza y extensión del problema dolor, ni de su manejo racional en la región. Algunas encuestas basadas en la comunidad, realizadas en Colombia, Chile y México, encuentran que entre el 40% y el 60% de los adultos encuestados presentan uno o más tipos de dolor. Las principales condiciones dolorosas en la población general encuestada fueron dolor de cabeza, artritis y dolor lumbar. Estos problemas son tan comunes, que se consideran normales e inevitables. Pero el cáncer es una de las causas más frecuentes de mortalidad, y ocupa del segundo al quinto lugar en los distintos países latinoamericanos, y el dolor es un síntoma de alta prevalencia en las personas que lo padecen. Más de dos terceras partes de las personas con cáncer avanzado experimentan dolor, a menudo intenso. En la actualidad, el cáncer registra diez millones de nuevos casos por año en el mundo, provocando seis millones de muertes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que su carga mundial se duplicará en veinte años y que su incidencia, actualmente más alta en los países desarrollados, se desplazará hacia los países en desarrollo debido a las peores estrategias preventivas de estos últimos. Así, para el año 2020, aproximadamente el 70% de los 20 millones de nuevos casos anuales ocurrirá en los países en desarrollo, donde el mayor porcentaje de las personas son diagnosticadas en etapas avanzadas. El 70% al 80% de los pacientes con cáncer y dolor pueden ser aliviados con tratamientos orales simples si se implementan los conocimientos médicos y los tratamientos existentes. En 1986, la OMS anunció que la morfina y los opioides del mismo grupo terapéutico eran considerados esenciales en el tratamiento del dolor por cáncer moderado a severo. Los medicamentos esenciales se definen como

aquellos que satisfacen las necesidades de atención sanitaria de la mayor parte de la población; por consiguiente, deben estar disponibles en todo momento en cantidades suficientes y en las formas farmacéuticas apropiadas. Pero el alivio del dolor severo por cáncer y otras condiciones no oncológicas depende de la disponibilidad y el uso de opioides del grupo terapéutico de la morfina. La región latinoamericana, donde los problemas de pobreza, hambre, mortalidad infantil y vacunaciones ocupan un lugar central, aún debe lograr poner en la agenda de prioridades la disponibilidad de opioides.

Fundamentos ético-jurídicos del derecho al alivio del dolor. Las normas de ética profesional y las normas religiosas obligan a los profesionales de la salud al tratamiento del dolor y el sufrimiento. En el Antiguo Testamento (Eclesiástico, 38:1-15) se afirma: “Y Él ha dado al hombre el conocimiento /para que se glorifique en sus poderosas obras./ Con ellas el médico aplaca el dolor;/ asimismo, el boticario prepara sus drogas;/ de suerte que la obra de Él no se termina”. Varios siglos después el médico y filósofo Maimónides pedirá en su Plegaria (h. 1180): “Dios Todopoderoso... Tú has dotado al hombre con la sabiduría para aliviar el sufrimiento... Tú me has elegido para velar sobre la vida y la salud de Tus criaturas. Estoy ahora listo a dedicarme a los deberes de mi profesión”. El Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (1949) establece que “El médico debe a su paciente todos los recursos de su ciencia y toda su devoción”. La Declaración de Venecia sobre Enfermedad Terminal (1983) de la misma Asociación indica: “El deber del médico es curar y, cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de sus pacientes”. El Comité de Expertos en Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en el Cáncer declaró en 1990 que “librarse del dolor se debe considerar un derecho de los pacientes con cáncer, y el acceso al tratamiento del dolor, una medida de respeto a ese derecho”. También lo hacen las normas políticas. Así, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa sostuvo en su Recomendación Relativa a los Derechos de los Enfermos y los Moribundos (1976): “1. Considerando que los progresos rápidos y constantes de la medicina crean problemas y revelando aún ciertas amenazas para los derechos fundamentales del hombre y la integridad de los enfermos (...) 10. Recomienda al Comité de Ministros invitar a los gobiernos de los Estados miembros: a) A tomar todas las medidas necesarias, particularmente en lo que concierne a la formación del personal médico y la organización de los servicios médicos, para que todos los enfermos, hospitalizados o cuidados en domicilio sean aliviados de sus sufrimientos tanto como lo permita el estado actual de los conocimientos médicos”. La OMS ha establecido

asimismo sus recomendaciones específicas en la materia. Diversos instrumentos del derecho internacional de los derechos humanos sirven de referencia: el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (ONU, 1948), que asegura el derecho a un nivel de vida adecuado que garantice salud y bienestar; la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (OEA, 1948), que en su artículo XI establece el derecho de toda persona a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales; la Convención Americana de Derechos Humanos o Pacto de San José de Costa Rica (OEA,1969), que en su artículo 5 establece el derecho a la integridad física, psíquica y moral; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966), que en su artículo 12 afirma el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Asimismo, con referencia a los niños, la Convención sobre los Derechos del Niño (ONU, 1989), que sostiene en su artículo 24 que los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud.

Concepto de consumo terapéutico de morfina como indicador de desarrollo de un país. El consumo terapéutico de morfina se considera indicador de desarrollo de un país. El International Narcotic Control Board (INCB) colecta y reporta los datos anuales de consumo de cada país a partir de los reportes de cada uno de ellos. En Latinoamérica, el mapa del consumo de morfina en 2001 fue: Argentina, 1,55 mg/cápita; Brasil, 1,97 mg/cápita; Chile, 2,06 mg/cápita; Colombia, 0.92 mg/cápita; Costa Rica, 2,64 mg/cápita; Cuba, 1,24 mg/cápita; Perú, 0,19 mg/cápita; Uruguay, 2,44 mg/cápita, y Venezuela, 0,12 mg/cápita. Ese mismo año, Estados Unidos informó un consumo de 35,13 mg/cápita; Canadá, 57,02 mg/cápita; España, 8,79 mg/cápita; Reino Unido, 18,48 mg/cápita; y Francia, 36,72 mg/cápita. A pesar de que el consumo global de morfina se duplica cada cinco años desde 1984, la tendencia se debe mayormente al aumento de consumo de países desarrollados. Si bien el consumo de morfina en Latinoamérica aumentó 54% entre 1980 y 1989 y 393% entre 1990 y 1999, estos valores siguen siendo insuficientes. El consumo de morfina en Latinoamérica es menor al 1% de todas las cantidades consumidas en el mundo y muy baja comparada con los países de Norteamérica. Sin embargo, más del 50% de la población global mundial padece de dolores no tratados por falta de acceso al tratamiento con opioides. Esta situación instala el manejo inadecuado del dolor por cáncer como un problema serio de la salud pública tanto en países desarrollados como en desarrollo. El aumento del

uso de otros opioides fuertes diferentes de la morfina en países con distinto grado de desarrollo (metadona, oxicodona, etc.) debe alertar acerca del uso exclusivo del indicador “consumo de morfina” como medida país del control del dolor por cáncer.

Clasificación de las barreras al acceso de los opioides. La OMS ha analizado y clasificado las barreras de acceso a los opioides en cuatro niveles: 1. Factores relacionados con las políticas sociosanitarias: en Latinoamérica existe una baja prioridad al control del dolor y leyes restrictivas por temor a la desviación de opioides para uso no médico. Los opioides son clasificados como estupefacientes por su potencial uso abusivo. Por ello, se reglamentan por tratados internacionales y políticas nacionales de fiscalización de drogas. La Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), organismo que vigila la disponibilidad mundial de estupefacientes, la OMS y los Gobiernos nacionales informan que la disponibilidad de opioides no es suficiente para fines médicos debido a la poca importancia que atribuyen los sistemas asistenciales al alivio del dolor, el temor exagerado a la adicción, las políticas nacionales de fiscalización excesivamente represivas y los problemas en la adquisición, fabricación, licencias, certificados, aspectos administrativos en general, almacenamiento y distribución de opioides. La Convención Única sobre Estupefacientes de 1961, enmendada por el Protocolo de 1972, tuvo como principal objetivo evitar el abuso de estupefacientes, garantizando al mismo tiempo su disponibilidad para uso médico. Este principio central del “equilibrio” representa una dualidad de obligaciones para los gobiernos que consiste en establecer un sistema de fiscalización para prevenir el abuso, el tráfico y la desviación, asegurando al mismo tiempo la disponibilidad para uso médico legítimo en la asistencia de los enfermos. La OMS ha desarrollado guías de autoevaluación que permiten a los gobiernos determinar si sus políticas nacionales de fiscalización de drogas han establecido el marco legal y administrativo que asegure la disponibilidad de los analgésicos opioides para fines médicos y científicos, en conformidad con las recomendaciones de la JIFE y con los tratados internacionales. Estas guías buscan facilitar a los gobiernos la detección y eliminación de aquellos impedimentos a la disponibilidad de los mismos. Un estudio comparativo entre cinco países latinoamericanos demostró que existían leyes y regulaciones restrictivas que afectaban el uso médico y científico de los opioides al imponer límites en la dosis o en los días de tratamiento. 2. Factores relacionados con la industria farmacéutica: los altos costos de los opioides por múltiples razones (costo de impuestos de productos importados y de licencias, mejores ganancias para los

productores, distribuidores y farmacéuticos, etc.) son considerados una barrera importante para el acceso de opioides en los países en desarrollo. 3. Factores relacionados con los profesionales de la salud (médicos, enfermeros y farmacéuticos): la falta de formación en grado y posgrado determina el conocimiento inadecuado de la farmacología analgésica y la terapia del dolor lo cual conlleva la insuficiente prescripción de opioides. Existe preocupación por los controles regulatorios y por los efectos colaterales y desarrollo de tolerancia y adicción a los analgésicos. 4. Factores relacionados con los pacientes: la resistencia a declarar el dolor y asumirlo como parte inevitable de su enfermedad, así como los temores a la adicción y dependencia a la morfina de los pacientes y/o de sus familias, son otro importante obstáculo al alivio del dolor. Debido a la identificación de la falta de comunicación entre los profesionales de la salud y los reguladores, la Organización Panamericana de la Salud ha promovido el desarrollo de talleres convocando a líderes de programas de cuidados paliativos y representantes del sistema regulatorio a encuentros de intercambio de información y de opinión.

Propuestas para mejorar el acceso de la población a los opioides. Para detectar las barreras en el circuito de distribución de los opioides y de este modo hacer un diagnóstico y legalizar un tratamiento

L

a Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, instrumento regional aprobado por la Novena Conferencia Internacional Americana celebrada en Bogotá del 30 de marzo al 2 de mayo de 1948, antecedió a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que sería adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de ese mismo año. La contribución regional a esta última fue relevante. En su artículo 11, la Declaración Americana asocia el derecho a la preservación de la salud con el derecho al bienestar cuando establece que “toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”. En ese sentido, para la teoría y la práctica de la bioética en América Latina resulta importante comprender la historia, la realidad y las alternativas posibles de esa atención de la salud en su asociación con ese conjunto de medidas que el artículo

para mejorar la funcionalidad del mismo, la JIFE recomienda revisar los siguientes niveles: 1. International Narcotics Control Board: planea una provisión adecuada y confirma las estimaciones nacionales. 2. Ministerio de Salud: estima las necesidades que traslada al primero, da licencia a productos, prescriptores, etc. 3. Importadores, manufactores y distribuidores: producen o importan suficientes cantidades, distribuyen rápidamente; 4. Hospitales, farmacias y cuidados paliativos: entrenamiento y obtención de licencia, adquisición de cantidades adecuadas, dispensan de acuerdo con la prescripción, anticipan las necesidades. 5. Médicos y enfermeras: valoran el dolor, prescriben según las necesidades del paciente. En este nivel, cabe considerar la inclusión de este tema en el currículo de grado y posgrado de las carreras en cuestión. Y finalmente destacar la importancia de difundir en la población los conocimientos mencionados y su derecho al alivio del dolor.

Referencias Organización Mundial de la Salud, Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. Informe de un Comité de Expertos. Serie de Informes Técnicos 804, Ginebra 1990. - J. Porta, X. Gómez Batiste, A. Tuca, “Dolor”, en Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal, Madrid, Arán Ediciones, 2004, pp. 33-90.

14 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (Unesco, 2005) ha recogido bajo el título Responsabilidad social y salud. Este artículo fue resultado de la propuesta y firme defensa de las representaciones de los países latinoamericanos que participaron en la construcción de la Declaración Universal con el mismo espíritu con el que más de cincuenta años atrás la región había participado en la construcción de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

Antecedentes históricos de la salud y su atención en América Latina. El encuentro tricontinental de poblaciones derivado de la colonización en América (europeos, aborígenes y africanos) produjo un intercambio de enfermedades infecciosas, como sarampión, viruela, lepra y tuberculosis, de los españoles a los indígenas americanos, y de fiebre amarilla, anquilostomiasis y dengue de los esclavos negros a los indios americanos y a los españoles. La primera cuarentena se ordenó en 1519 en Santo Domingo para prevenir la epidemia de viruela, que alcanzó una mortalidad del 90% entre

los indígenas, como en las epidemias colombianas de 1558, 1564 y 1587. La población indígena fue devastada por las epidemias de viruela e influenza y se estima que la población del centro de México se redujo de veintitrés millones en 1519 a un millón en 1605 (Sánchez Albornoz, 1977). Cuatro siglos harían falta para que la población de América Latina volviera a alcanzar la cifra estimada de sesenta millones de habitantes que tenía al momento del Descubrimiento. Y al mismo tiempo de esta catástrofe el intenso comercio de negros esclavos devastó a muchas tribus africanas. Cinco de los diez millones de negros esclavos arrancados de Angola, Congo, la Costa de los Esclavos y otras regiones africanas para el comercio mundial fueron para América Latina: un tercio a los territorios españoles y dos tercios al Brasil. En ese contexto colonial la atención de la salud era paternalista en la tradición hipocrático-galénica y caritativa en el sentido religioso que infundía el catolicismo. A comienzos del siglo XIX, cuando los países de la región comienzan a independizarse, las condiciones de salud en América Latina tenían el mismo patrón epidemiológico introducido por la Conquista: hambre, alta mortalidad por viruela y enfermedades infecciosas, y enfermedades pulmonares en los trabajadores de la minería (Humboldt, 1808). Pero al mismo tiempo el modelo de industrialización europea generaba el movimiento sanitario británico y el desarrollo de la higiene pública como una disciplina experimental, cambiando con esto la práctica médica internacional. Jenner descubre en 1798 la inmunidad frente al virus de la viruela y las vacunaciones comienzan en América. En 1881 el médico cubano Carlos Finlay presenta en la Academia de Ciencias de La Habana su tesis sobre la transmisión de la fiebre amarilla. La medicina llegó a ser así un campo más científico en su práctica y la moral médica giró hacia un tipo de paternalismo diferente del tradicional, centrado ahora en la figura del médico como hombre de ciencia. El antiguo sistema de salud caritativo también cambió: en 1884 Bismarck introdujo en Alemania un nuevo sistema nacional colectivo de salud que fue adoptado en diferentes países europeos y que también sería aplicado en América Latina. El control administrativo de la medicina por una institución feudal como el Protomedicato fue remplazado por el nuevo modelo de evaluación médica introducido por la British Medical Association (1836), la American Medical Association (1847) y la Association Générale de Médecins de France (1858). A comienzos del siglo XX quedaron formulados tres grandes modelos de sistemas de salud de referencia para la salud pública: 1. El modelo gerenciado orientado al libre mercado, descentralizado, fuertemente individualista y privado, de alta

tecnología y de alto costo, orientado a la terapeútica, como el de Estados Unidos; 2. El modelo de seguro colectivo y administración nacional centralizada, solidario y orientado al bienestar, de cobertura universal, con un acento intermedio entre la asistencia y la prevención, como el de los países de Europa occidental, Japón, Australia y Canadá; y 3. El modelo socialista de una economía planificada, con servicios públicos y cobertura universal, orientado a la prevención, con énfasis en la salud infantil y de los trabajadores industriales, con políticas de salud centralizadas y con una regulación muy estricta de la práctica médica privada. Esos tres modelos mayores podían ser identificados en países industrializados o ricos, en países de transición o de medianos ingresos, y en países pobres y muy pobres. Puede decirse que el enfoque liberal contractualista de libre mercado y estado mínimo tuvo su correspondencia con los supuestos éticos de autores clásicos como John Locke y Adam Smith, así como con los más recientes e influyentes en bioética como Robert Nozick y Tristram Engelhardt. También puede atribuirse una correspondencia a los sistemas de salud orientados al bienestar con los supuestos éticos del utilitarismo de John Stuart Mill, y con los aportes a la bioética de Richard Hare o Peter Singer. Los sistemas de salud socialistas tuvieron su correspondencia con los autores clásicos del marxismo y en la bioética ha sido importante la contribución que ha hecho Giovanni Berlinguer en esa tradición. Pero debemos observar que cuando en aquel contexto mundial de tres grandes sistemas de salud y enfoques de salud pública la bioética se formuló de manera sistemática como campo interdisciplinario en 1970, su origen en Estados Unidos habría de marcar fuertemente el sesgo primario de las relaciones entre bioética y salud pública en los desarrollos teóricos y metodológicos que la constituyeron. Y ese sesgo fue eminentemente liberal. El influjo de esta concepción en la introducción de contenidos de la bioética en América Latina durante la primera mitad de los años noventa fue muy importante. La bioética europea, desarrollada en la década de los ochenta en un contexto de sistemas de salud orientados al bienestar y con una asociación a los Derechos Humanos, como quedaría recogido en la Convención Europea sobre Bioética, no tuvo en la región la misma gravitación inicial que tuvo la bioética angloamericana. Y esta realidad determinaría, por lo menos hasta el año 2000, a una gran parte de la producción teórica, la actividad académica y la práctica de la bioética en América Latina con su repercusión en la concepción de los problemas éticos en la atención de la salud individual y colectiva.

El sida como nuevo paradigma. La epidemia de sida vino a expresar de manera multifacética la

aparición de un conjunto de conflictos propiamente bioéticos en los sistemas actuales de salud como diferencia y a la vez parcial continuidad con la historia de la salud regional. Por un lado, las cuestiones relativas a la familia y el principio de la vida, como el casamiento entre infectados, el nacimiento y la crianza de hijos, las conductas sexuales de los adolescentes y la situación de los húerfanos del sida. Y por el otro, las cuestiones del vivir, como el respeto de la dignidad, los derechos humanos y la no discriminación en diversos contextos, como la ocupación y el empleo, la educación pública, la inmigración y el turismo, o la atención de los profesionales de la salud. Dentro de los ciclos vitales, finalmente, las cuestiones de la muerte y el morir radicalmente cuestionadas en contextos como el de los enfermos terminales en situación de privación de libertad. Asimismo resultaron extensamente cuestionados el problema del costo de los tratamientos, la elección o no de regímenes como la poliquimioterapia, más eficaces pero más costosos, y el derecho a la atención de la salud. Las reglas éticas de confidencialidad, veracidad y consentimiento informado, con la elección de a quién estudiar y a quién tratar, los aspectos de derecho administrativo en salud pública con el alcance del poder gubernamental para proteger la salud pública y las infracciones penales contra la misma, así como la responsabilidad por daños extracontractuales, conflictuaron las respuestas legales y políticas tradicionales del sistema. ¿Cómo debía pensarse entonces la atención de la salud en este nuevo marco?

Sistemas de salud para todos, ética y globalización. Desde 1978, cuando la Organización Mundial de la Salud formuló la Declaración de Alma-Ata adoptando la estrategia de salud para todos basada en la atención primaria de salud (v.), hubo muchos cambios relacionados con nuestra visión de la salud en el mundo de los cuales la epidemia del sida llegó a ser paradigmática. Algunos de ellos, como notables aunque desiguales mejorías en el acceso a los servicios de salud, reducción de las tasas de morbi-mortalidad de varias enfermedades, aumento de la expectativa de vida y avances en la conciencia política de los principios establecidos, fueron favorables. Además, y en forma negativa, aparecieron enfermedades nuevas y reaparecieron algunas de las más antiguas (sida, tuberculosis, cólera, etc.), aumentaron los riesgos ecológicos y el crecimiento urbano con los problemas de las megaciudades, y se amplió la brecha entre países y poblaciones ricas y pobres aumentando la desigualdad entre ellas (v. Análisis de la situación de salud). Además, diversas poblaciones mostraron una tendencia al envejecimiento con aumento de las enfermedades crónicas, se globalizó el comercio y los viajes internacionales, crecieron los

enfoques de la atención de la salud como mercado, se aceleraron los avances científicos y tecnológicos, y se extendió la preocupación por el estudio sistemático de los aspectos morales que envuelven a todas estas cuestiones. A la vista de estos cambios, la situación de la salud en el mundo globalizado de comienzos del nuevo siglo se vio beneficiada con el debate y la reflexión introducidos por la bioética, en tanto conocimiento que puede ayudar a racionalizar los enormes problemas actuales y futuros a los que nos enfrentamos. La bioética ha establecido conceptos y principios que pueden guiar nuestras acciones para afirmar el objetivo moral subyacente en la propuesta de salud para todos. Con este propósito se ha defendido la incorporaración a ese debate de conceptos como solidaridad, equidad y sustentabilidad; así como valores, principios y virtudes ya aceptados en el campo de la bioética. A la vez, muchas preguntas se han hecho para explorar las interacciones posibles de la ética con la necesidad de una renovación de la estrategia de atención primaria. ¿Qué principios, conceptos y métodos deberían incorporarse a la estrategia considerando las macrotendencias de desarrollo de la salud y los escenarios preferidos, probables o posibles? ¿Qué tiene la ética para decir acerca de las políticas y acciones por desarrollar? ¿Qué lugar tendrán los conceptos y principios éticos en las estrategias funcionales y cuáles han de ser los estándares éticos prácticamente operativos para la renovación? ¿Qué papel ha de desempeñar la ética de la atención primaria de la salud ante la disociación entre globalización de los mercados de capital y localización restringida del acceso a las condiciones de una vida sana?

Sistemas de salud y aspectos interculturales de la bioética. El respeto por la vida humana y sus diferentes expresiones culturales es un principio que es o podría ser universalmente compartido. La consideración de la diversidad cultural (v. Diversidad cultural y lingüística) es un paso que ha de seguir a la información objetiva de las condiciones de salud al tomar decisiones morales para reducir la inequidad en el sistema, ya que junto a los beneficios que ofrece la globalización actual nos encontramos con las dificultades que ella encierra al tender a borrar la diversidad cultural. La tradición cultural latinoamericana ha sido fuertemente paternalista y beneficentista antes que centrada en la autonomía de los individuos. Esto ha hecho más difícil la extensión de un modelo respetuoso de la autonomía que en países de otra tradición. Sin embargo, cercano a este enfoque beneficentista se ha observado muchas veces un mayor desarrollo de los lazos de solidaridad y cooperación comunitaria que van desapareciendo con el crecimiento del mercado y las privatizaciones y que

han de tenerse en cuenta ante la globalización en salud. Alcanzar una relación equilibrada entre derechos individuales y bien común en el marco de estas tradiciones es uno de los mayores desafíos éticos por realizar en la práctica (v. Atención individual y atención colectiva). Asimismo, las grandes desigualdades sociales todavía existentes en muchos países tradicionalmente han otorgado mayor relevancia a las cuestiones de justicia en salud que a las cuestiones clínicas. Pero las visiones actuales en ética de la salud exigen trabajar la interrelación entre los campos de la clínica y la política cuando se quiere hacer cambios efectivos hacia la equidad (v. Atención clínica y contexto social). No obstante, los agentes de salud, tanto en la clínica (v. Consulta en ética clínica) como en el desarrollo de políticas, no pueden dejar de considerar esta especial vulnerabilidad de diversos grupos sociales en la región generada por esa desigualdad. Asimismo, la tradición latinoamericana suele acentuar más la armonía de valores antropológicos y éticos que el pragmatismo instrumental. Esto lleva a una menor eficacia en la toma de decisiones pero supone muchas veces una mayor facilidad para encontrar valores comunes. Frente al gran desarrollo de una respuesta tecnológica a las necesidades en salud que se observa en países más desarrollados, América Latina muestra todavía las características de una cultura con fuerte orientación al cuidado interhumano (v. Cuidados en salud). En cuanto a diversidad religiosa, si bien existe una mayoría de población católica, también es importante la presencia de otras religiones,