Toma de decisiones médicas

Daniel Lew (Argentina), Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (Cemic)

Medicina y profesiones de la salud

Definición conceptual. No hay medicina sin decisiones. Se toman a todos los niveles del trabajo clínico. ¿Cómo orientar a un paciente que debe dejar su hábito tabáquico? ¿Qué tratamientos elegir para controlar el dolor en la migraña? ¿Se debe recomendar cirugía a un paciente con hernia asintomática o es mejor retrasar la decisión, o simplemente se debe mirar y esperar alguna eventual complicación? ¿Se debe realizar quimioterapia adyuvante en una mujer con cáncer de mama precoz, o no? La mayoría de las veces tales decisiones se toman con un variado grado de incertidumbre: la información y los datos clínicos están ausentes o son incompletos, las características de los pacientes son divergentes de los de la literatura, difiere la exposición a diversos factores, los tratamientos, sus posibles resultados o las comorbilidades de los pacientes no representan necesariamente los que la literatura médica refiere. Conceptualmente, la decisión médica representa la elección de la mejor opción al evaluar los beneficios y los riesgos o sus daños. La toma de decisiones es un proceso mediante el cual se llega a una decisión médica concreta como último resultado o punto final de dicho proceso. El análisis de decisión aborda precisamente tales situaciones. Es una aproximación metódica a la toma de decisiones bajo condiciones de incertidumbre. También ha sido definido como un derivado de acciones de investigación, y teoría del juego que abarca la identificación de todas las opciones posibles y resultados potenciales de cada una, en una serie de decisiones que se han de tomar, sobre aspectos del cuidado del paciente o de políticas de salud. Los datos epidemiológicos juegan un importante papel en la determinación de las probabilidades de los resultados que siguen a cada opción que haya de llevarse a cabo.

El análisis de la toma de decisiones. Analizar estos problemas suele ser una tarea difícil por varias razones. Tal vez el factor más importante es que

la comparación de beneficios y daños es una tarea inherentemente subjetiva, en la cual los individuos deben evaluar y pesar sus preferencias personales por diferentes posibles resultados. Esta subjetividad tiene varias consecuencias. La primera es que no hay leyes naturales o físicas que puedan ser modeladas para desarrollar herramientas cuantitativas de la forma en que los modelos estadísticos pueden usarse para analizar la evidencia. Cuando los modelos normativos de decisiones, como algoritmos diagnósticos o terapéuticos, se desarrollan, ellos son frecuentemente contradichos por la conducta real de las personas. Una segunda consecuencia de la subjetividad es que de hecho no suele haber una respuesta única a la comparación de beneficios y daños. Diferentes personas pueden tener diferentes preferencias y aun las preferencias de una persona pueden modificarse a lo largo del tiempo –no se suelen tomar las mismas decisiones cuando una enfermedad está en estadios tempranos que en los avanzados, o si la misma enfermedad provoca dolor irreductible o no lo provoca, o si el mismo es manejado con analgésicos que presentan reacciones adversas inmanejables, o no–. Una tercera consecuencia es que resulta frecuentemente difícil para los médicos y los pacientes imaginar los resultados. No solo hay incertidumbre acerca de la mayoría de los resultados, sino que además el problema es que la mayoría de las elecciones requiere que la gente piense acerca de eventos que ellos nunca han experimentado. Un cuarto problema es que las circunstancias en que las decisiones se toman pueden ser inhibitorias de un proceso racional para las mismas. Idealmente, se debe arribar a decisiones cuando las opciones son reales y razonablemente conocidas, como cuando existe un diagnóstico cierto y un tratamiento conocido; pero las decisiones bajo ciertas circunstancias pueden estar alteradas, como en las emergencias o bajo efectos de situaciones emocionales, lo cual compromete resultados extremadamente serios, gran incertidumbre o un gran arrepentimiento si se toma la opción errónea. En estas situaciones, muchos pacientes preferirán no realizar comparaciones que los conduzcan a decisiones, sino que algún otro tome las decisiones por ellos. Un problema final es que en algunas circunstancias es imposible para un paciente comparar beneficios y daños de diferentes opciones –la incompetencia mental o niños muy pequeños suelen ser los ejemplos más cercanos–. Pero además de los problemas causados por la subjetividad en la comparación de efectos, los resultados de muchas intervenciones afectan a otras personas que aparecen en principio como agentes secundarios de las mismas. Los intereses de diferentes partes pueden entrar en conflicto. Ejemplos de esto pueden ser la

definición de aislamiento frente a enfermedades infecciosas, la necesidad de restringir la autorización de conducir a pacientes con riesgo de convulsiones o la necesidad de otorgar cobertura de algún servicio, como el trasplante de órganos en determinadas condiciones clínicas o el uso de medicaciones de alto costo, cuando esto compromete los recursos de otros servicios esenciales para la comunidad. Para estas intervenciones, no solo es necesario evaluar los beneficios y daños percibidos por cada parte, sino que es necesario reconciliar intereses de los distintos agentes.

Decisiones y medicina basada en la evidencia. Como es conocido, los métodos que permiten comparar beneficios y daños así como los métodos que faciliten la integración de los intereses de los diferentes agentes no están tan desarrollados como los métodos para interpretar la evidencia experimental. En este punto debemos introducir algunos conceptos de las herramientas “racionales” para la toma de decisiones médicas en el paciente individual como en las de salud pública. Para esto debemos mencionar los conceptos de medicina basada en la evidencia (MBE) y las técnicas asociadas. La MBE integra la experiencia clínica con los valores de los pacientes y la mejor evidencia disponible. En un pasado reciente los médicos tomaban responsabilidad no solamente para estar bien informados sobre los beneficios y daños de las opciones médicas, sino para juzgar y operar sus valores en función de los mejores intereses de los pacientes. Más recientemente, un proceso de decisión compartida apareció en el escenario, en el que los pacientes son reconocidos como los principales expertos para juzgar valores. En años recientes se ha desarrollado una serie de herramientas que asisten a los pacientes –y a sus médicos– a tomar decisiones compartidas de manera que los primeros puedan comprender las probables consecuencias de las elecciones, consideren el valor que ellas ocupan sobre las consecuencias y participen activamente con su(s) médico(s) en seleccionar la mejor opción para ellos. Si tomamos la definición central de sus propulsores, “MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones para la atención de pacientes individuales”. La práctica de la MBE significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, derivada de la investigación sistemática. La experiencia clínica individual implica la pericia y el juicio que los médicos adquieren a través de la experiencia y la práctica clínica. La experiencia clínica se refleja de muchas maneras, pero especialmente a través de la identificación más efectiva y eficiente de diagnósticos y en una actitud de respeto de los derechos y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones.

La mejor evidencia externa implica la investigación clínicamente relevante, con frecuencia obtenida de las ciencias básicas, pero en especial surgida de la investigación clínica centrada en el paciente sobre la precisión de estudios diagnósticos (incluyendo el examen físico), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad de los regímenes preventivos, terapéuticos y de rehabilitación. “La evidencia externa –según los impulsores de MBE– invalida los estudios diagnósticos y tratamientos previos y los remplaza con los nuevos que son más poderosos, más precisos y más seguros”.

Crítica del reduccionismo de la evidencia. Podemos realizar una síntesis crítica de estos enunciados y de cómo es la repercusión de lo señalado en la toma de decisiones médicas. Es claro que la importancia de la evidencia surgida de los ensayos aleatorizados, de la aproximación crítica de la literatura médica, de los metaanálisis y de las revisiones sistemáticas no debe ser sobreestimada al punto de que represente una panacea. Las cuestiones de cómo MBE es capaz de responder a las preguntas sobre políticas de salud y su valor, y sobre cómo MBE es en sí misma un proyecto cargado de valor para la toma de decisiones médicas y de salud pública, son objeto de debate. ¿Cómo pueden tomarse decisiones en un contexto de ausencia de evidencia perfecta bajo un manto de atención médica ética y racional? ¿Cómo debemos incorporar los puntos de vista de los pacientes y la comunidad en los procesos de toma de decisiones? ¿Cuándo la búsqueda de evidencia y el imperativo de la investigación llevan a problemas éticos de la misma? ¿Cuán bien fundado es el tema de que la evidencia nos otorga conocimiento de primer orden? El término MBE fue inicialmente mencionado en un artículo que publicó JAMA en 1992; en esencia, los propulsores del movimiento dicen: “Todas las acciones médicas relacionadas al diagnóstico, pronóstico y terapéuticas, deben tener una sólida base cuantitativa basada en la evidencia sobre la mejor investigación en epidemiología clínica”. Ellos también señalan que “debemos ser cuidadosos sobre las acciones que estén basadas exclusivamente en la experiencia o sobre la extrapolación directa de la ciencia básica”. Efectivamente, este no es un nuevo concepto, como lo mostró recientemente Vandenbroucke, quien investigó la raíz original de la epidemiología clínica y del movimiento MBE. Alexandre Louis fue quien impulsó la iniciativa de la llamada médicine d’observation en Francia en 1830. No sorprende que Louis encontró importante resistencia entre sus colegas y señaló: “Los médicos no podemos confiar en la especulación y teorías sobre las causas de la enfermedad ni en las experiencias personales, sino que debemos realizar grandes series de observaciones de las que se deriven resúmenes numéricos de los que

emergerá la verdad actual sobre los tratamientos que utilizamos en nuestros pacientes”. Vale la pena repasar similitudes y diferencias entre el ahora y el ayer. A comienzos del siglo XIX los pioneros de la médicine d’observation reaccionaron en contra de un tipo de medicina que obtenía sus teorías de muchos elementos que serían considerados “sin sentido” por los estándares científicos actuales. En nuestros días MBE, aparece en un contexto medioambiental muy diferente, en el cual la ciencia básica moderna tiene un sólido respaldo experimental. Hoy sabemos que la llamada médicine d’óbservation fracasó poco después de su aparición. Una fuerte reacción de la profesión médica, junto a la ausencia de condiciones contextuales, fueron los condicionantes de un resultado desfavorable. El proceso de toma de decisiones sostenido en MBE ¿experimentará un resultado distinto dada la existencia de un mundo más científica y tecnológicamente orientado? De muchas maneras similares una fuerte reacción negativa ha surgido contraria al movimiento de MBE. Indudablemente una de las razones para semejante reacción negativa contra MBE ha sido el hecho de que fue categorizada como “un vuelco en el paradigma de la atención médica”. Esta definición podría ser portadora del mensaje: MBE es medicina científica, mientras que toda la medicina practicada previamente no disponía de bases científicas. Esto no solamente es simplista sino que es claramente erróneo. La diferencia que vale la pena destacar no es que la gente antes del movimiento de MBE no usaba la evidencia, sino que la causa real del fracaso fue la falta de un marco y un cuerpo de reglas para usar la evidencia de una manera sistemática y explícita. Esto significa que la ventaja a destacar es que la forma y las reglas de acuerdo con las cuales debemos usar e interpretar la evidencia necesitan ser modificadas.

Problemas socioeconómicos en la toma de decisiones médicas. Los costos de la atención de la salud han ido escalando posiciones a lo largo de décadas. La velocidad de este crecimiento ha sobrepasado en la mayoría de los países al crecimiento de sus economías. Entre las múltiples razones para esta tendencia están el crecimiento en tecnologías onerosas y una creciente demanda por servicios, alimentada por un mix social de cambios complejos –mayores niveles de educación, la commoditización de la medicina y la medicalización general de la vida–. También hay una creciente presión por lograr mejoras en la calidad de la atención. Algunos de los complejos desarrollos sociales que subyacen a esta presión son: la creciente autonomía, aplicación de nuevos derechos y diseminación de los conocimientos en la comunidad; la commoditización de la relación médico-paciente, y la caída en la confianza del profesionalismo

y del juicio profesional; la mayor confianza en los desarrollos estadísticos y una menor tolerancia en el error médico. Estas tendencias impactan en los diferentes participantes del sistema de salud (pacientes, médicos y pagadores) de manera distinta, llevando claramente a conflictos de intereses. También se ha argumentado que los recursos no producirán necesariamente bien alguno a menos que el dinero sea utilizado en intervenciones efectivas. Por lo que, cuanto más recursos se derivan al sistema de salud, esto se realiza bajo condiciones de que se pruebe que los mismos se utilizarán en intervenciones efectivas. Esta tendencia ha creado una necesidad sin precedentes en la profesión médica de dar respuestas explícitas de sus acciones, tanto en términos médicos como económicos. El universo de toma de decisiones en medicina sostenido por la MBE se ha convertido en un proceso central que dota de una creciente responsabilidad a la medicina en su conjunto. La toma de decisiones basada en MBE adquiere importancia en el conflicto entre la ética médica hipocrática tradicional y la medicina moderna. Tradicionalmente, los médicos han servido en el deber profesional, esforzándose por lograr lo mejor para su paciente individual en todas las circunstancias, sin considerar los costos de oportunidad de sus acciones. Esta aproximación atomista ha enfatizado la unicidad del paciente individual y la importancia de la relación médico-paciente. La medicina moderna raramente puede ser atomista, dado que depende de múltiples equipos profesionales, tecnología compleja y, a veces, múltiples pagadores. Esto ha hecho más difícil el proceso de toma de decisiones por la participación de otros jugadores en un escenario que, de por sí, ya era complejo, pero que deberá sostener la lógica kantiana del “debemos actuar considerando a toda persona un fin en sí mismo y nunca un simple medio”, que ha marcado la cultura ética occidental de los últimos doscientos cincuenta años.

Referencias

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