Relación médico-paciente

Jorge Luis Manzini (Argentina), Hospital Privado de Comunidad

Medicina y profesiones de la salud

El contexto actual de la relación médico-paciente. Se atribuye al gran médico berlinés de fines del siglo XIX Ernst Schweninger la expresión, que se hizo tópica, de que médico y paciente, en la consulta, están solos como en una isla desierta. Si aceptamos que en realidad el paciente está acompañado por sus personas significantes (en forma real o simbólica), y que el médico de la práctica

solitaria ha sido remplazado por el equipo de salud, hay otros muchos personajes más ahora que hacen que esa isla esté superpoblada, con los “terceros pagadores”, el abogado y el contador de ambas partes, etc. La terminología ha ido variando y de relación médico-enfermo se pasó a relación médico-paciente (el paciente no siempre está enfermo), relación terapéutica (el paciente debería salir siempre de la entrevista mejor de lo que estaba, aunque haya ido para un examen periódico de salud, un certificado, etc.), relación asistencial... La socialización de la medicina (que estaba empezando en el Berlín de Schweninger) ha hecho que el médico se tenga que mover con muchas reglas que poco tienen que ver con su profesión, sino que más bien obedecen a los usos e intereses de los pagadores, la institución donde trabaja, etc. El ejercicio se ha burocratizado. Hay que llenar muchos papeles y siempre está pendiente la espada de Damocles del “juicio por mala praxis”. Los pacientes están existencialmente insatisfechos (como personas, como ciudadanos, con la sociedad en general) y son demandantes (porque les han enseñado que hagan valer sus derechos). Además, padecen de una “intoxicación” de información médica. La salud se entiende como un bien de consumo, que se compra, como un auto o una casa... Y la medicina se promociona hasta el hartazgo como siempre exitosa, casi mágica, pero, a la vez, en sistemas que en su mayoría van siendo “capitados” (ajustados por edad, riesgo y pago por prestación) y gerenciados, con sus limitaciones, que generan la desconfianza de lo que no se les hace o se les niega para ahorrar dinero. Todo esto ha hecho a la práctica actual de la medicina engorrosa y estresante para los profesionales, hasta tal punto que muchos están abandonando la tarea asistencial por la docente y/o la administrativa, menos comprometidas, y para otros es una de las causas principales del llamado burn-out, con lo que se quedan en el camino: abandonan la profesión o mueren, especialmente por enfermedad coronaria. A su vez, el contexto particular puede ser facilitador o no: si el lugar físico es o no confortable, limpio, privado, silencioso; si se trata de la sala de emergencias, el consultorio o una sala de internación de un hospital, de “agudos” o de “crónicos”, el consultorio privado del médico o el domicilio del paciente; que el médico sea un especialista o un generalista, de cabecera o consultor; que el paciente sea un indigente del hospital público, un paciente privado, el de una “obra social”, en los países como el nuestro, donde conviven (y se superponen) varios “subsistemas” de salud, cada uno con sus reglas propias, sus limitaciones y facilidades, o de un país con un sistema de salud universal y exclusivo; que al médico lo haya elegido el paciente o se lo haya impuesto “el tercero

pagador”; que el paciente esté consciente o no; que padezca una enfermedad aguda o crónica. Sin duda la relación cobra más importancia en las enfermedades crónicas, las discapacidades y la rehabilitación, las enfermedades terminales; las que Balint, el gran pionero de la psicoterapia en medicina en los años sesenta del siglo pasado llamaba biográficas. En caso de padecer una enfermedad aguda (de las que él denominaba accidentales) como una neumonía, lo que más le importaba era la pericia técnica de quienes lo iban a atender.

Definiciones de la relación entre médico y paciente. Si bien desde hace mucho y por muy diversos autores se han distinguido varios tipos posibles (y deseables, según la visión del autor particular) de la relación médico-paciente, ellos pueden reducirse a un ‘modelo centrado en la enfermedad’ y uno ‘centrado en el enfermo’. De las múltiples definiciones que se han dado, la del mexicano Luis Martín Bernal Lechuga dice: “La relación médicopaciente es un proceso interpersonal, intersubjetivo y que enfrenta en una relación dinámica al paciente que se reconoce por lo menos socialmente como tal, con el médico a quien también se reconoce como tal”, la cual es aceptable para una bioética personalista en clave social. El núcleo del acto médico es, para esta visión, el encuentro interhumano, que si se da bien (de manera sólida, empática, de confianza mutua y dialógica) va a permitir la instalación progresiva de la relación, la fijación de metas y su cumplimiento, a través de la constitución de una alianza terapéutica. Esta es la forma que Laín Entralgo caracterizaba como amistad médica, es decir, la corriente de afecto que se establece entre necesitados y proveedores, lejos a la vez de una relación fría, burocrática y objetivante y de la relación confianzuda en la que se pierde la objetividad necesaria en su momento operativo por el excesivo compromiso emocional. Se deben tener en cuenta los motivos y necesidades del paciente, que muchas veces difieren de los del médico. Juegan aquí los conceptos de tener una enfermedad –disease (desde el médico)–, estar enfermo –illness (desde el paciente)– y ser reconocido como enfermo –sickness (desde la sociedad)–. En la sociedad multicultural en que vivimos y se desarrolla la bioética, las divergencias entre estas visiones son cada vez más evidentes. Por otro lado, últimamente los médicos pasamos mucho del escaso tiempo disponible haciendo screenings y “detección de casos”, identificando y monitoreando “factores de riesgo”, lo cual, como se ha manifestado, nos deja poco espacio para ocuparnos de las necesidades actuales del paciente. También deben conocerse los fenómenos transferenciales positivos y negativos que ocurren en toda relación interpersonal bien instalada (no solo en el encuadre

psicoanalítico). Los primeros deben utilizarse en beneficio del paciente, y los segundos, manejados convenientemente para que no interfieran, y delegando la atención cuando no se pueden manejar.

Pasando a considerar específicamente los aspectos morales de la relación, hay que señalar que, pese a todos los esfuerzos, la misma será habitualmente asimétrica porque el paciente es menesteroso (ha menester del médico), sabe menos, su situación de enfermedad lo vuelve vulnerable. Dicho en el lenguaje de la ética dialógica de Apel y Habermas, es función del equipo de salud tratar de compensar esas asimetrías en la medida de lo posible. Es fundamental la integridad profesional de los que actúen. Ninguna norma moral o legal cumplirá su fin si no está encarnada, si no hay una convicción íntima de cumplirla por parte del agente. El concepto de integridad profesional está entre las virtudes exigibles a los agentes sanitarios, y nos remite a las teorías éticas de la virtud.

Las reglas morales de la relación médico-enfermo. Habiendo dada por supuesta a la integridad, la llamada “Teoría [bioética] de los principios”, de Beauchamp y Childress, reconoce tres reglas morales para la relación terapéutica: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado. La regla de confidencialidad es el clásico secreto médico de la deontología médica. El agente de salud no debe revelar información que haya surgido en la relación con el paciente y “que no deba divulgarse”, como dice el juramento hipocrático; es decir, cuyo conocimiento por otros pueda perjudicar al paciente en su pudor, su honra, sus relaciones familiares, su trabajo, etc. Esta obligación no se extingue con la muerte del paciente. Se puede justificar tanto con argumentos principialistas (respeto por las personas) como consecuencialistas (la desconfianza del paciente puede llevarlo a ocultar o deformar datos, obstaculizando así el proceso terapéutico). Como cualquier regla, no es absoluta. Puede (y, a veces, debe) violarse, cuando lo requieran obligaciones morales superiores, que en general caen en la necesidad de evitar daño a terceros. También puede ser aparente o transitoriamente relegada, cuando se discute en equipo la información no revelada aún, o se informa a un familiar antes que al paciente, para ayudarlo mejor. Esta última excepción (privilegio terapéutico) suele usarse abusivamente, como resabio del paternalismo médico, y a veces por la incapacidad de los equipos de contener emocionalmente al paciente luego, lo cual los lleva a evitar la comunicación directa con él, transfiriendo de algún modo esta responsabilidad a la familia. Claro que podría ser el propio paciente el que pidiera tal proceder, haciendo uso de su derecho a no saber. Finalmente, se debe insistir en que todos los que intervienen en

la atención del paciente o manipulan los registros clínicos, están obligados a la confidencialidad. Los profesionales deberán instruir al respecto a quienes no lo son (camilleros, secretarias). La regla de veracidad a su vez refiere a decir la verdad, no mentir, no usar placebos sin conocimiento del paciente, el hábeas data. Esta regla es nueva, no pertenece a la tradición hipocrática ni deontológica, sino que tiene que ver con los desarrollos bioéticos, sobre todo con el del consentimiento informado (si no hay información, no se puede dar un consentimiento informado). Como la de confidencialidad, puede justificarse por el respeto a la persona y también por las consecuencias (si el paciente piensa que le mienten, pierde la confianza). Ser veraz está entre las virtudes del agente sanitario; y junto con la honestidad, la fidelidad a las promesas, etc., pertenece a la esfera de la integridad profesional. En el marco de la relación centrada en el paciente, hay que saber que la información de que hablamos es la que implica un servicio al paciente, no la que se da por mandato legal (p. ej., para evitar juicios), y que, fácticamente hablando, a los pacientes no es fácil mentirles. Se dan cuenta. Lo que callamos o disfrazamos con nuestros silencios o nuestras palabras, lo manifiestan la forma en que hablamos y nuestros gestos (el lenguaje no verbal). Hay que asumir estas comprobaciones de las ciencias sociales y, sobre todo para esa información que nos quema, de un diagnóstico o pronóstico ominosos, recurrir a la llamada verdad piadosa, como ha dicho Alberto Bochatey (comunicación personal, 1993). Esta –que está incluida en el entrenamiento comunicacional que debe formar parte de las habilidades en que los agentes de salud se deben formar– consiste, para decirlo brevemente, en ir develando la información de a poco, por “bloques”, al ritmo que el paciente nos imponga, y hacerlo con amor. O sea, la cuestión no es decir o no, sino cómo decir, y esta es una pregunta técnica. El camino que vamos a recorrer con el paciente tiene de un lado a esta regla de veracidad, y del otro el principio de no-maleficencia. Nos acercaremos más a un lado o al otro según se vaya dando el diálogo. Y tendremos que aceptar que, aunque pongamos mucho cuidado, nos equivocaremos muchas veces. Como se ha dicho, la práctica ha pasado a ser “en equipo”. Cuando realmente se funciona así (interdisciplinariamente, no multidisciplinariamente), no hay un líder; el paciente y su grupo de pertenencia se relacionan de manera parecida con los distintos integrantes del equipo, aunque estos mantengan su especificidad técnica. En ese caso, la circulación de información debe ser muy fluida entre los miembros, para mantener coherencia entre los mensajes que reciben el paciente y sus familiares (piénsese especialmente en los equipos de rehabilitación,

los hospitales geriátricos, los cuidados paliativos domiciliarios, etc.). Pese a todas las dificultades mencionadas, la experiencia y la convicción nos indican que siempre se puede trabajar desde la concepción personalista de la relación sanadora. La escucha atenta, el gesto afectuoso, la palabra oportuna, son agradecidos por el paciente, permiten constituir con más facilidad la alianza terapéutica, y los resultados son mejores.

Referencias A. Agrest. “Acoso a los médicos” (editorial), Medicina (Buenos Aires), 58:763-4, 1998. - M. Balint. El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos, 1961. - S. Finkielman. “La desmedicalización de la medicina”, Medicina (Buenos Aires) 58:555-7, 1998. - P. Laín Entralgo. Antropología médica, Barcelona, Salvat, 1984. - F. Lolas Stepke. “Perspectivas biopsicosociales sobre la enfermedad crónica”, en Proposiciones para una teoría de la medicina, Santiago de Chile, Ed. Universitaria, 1992, pp. 183-201. - J. A. Mainetti. La crisis de la razón médica, La Plata, Quirón, 1988. - J. L. Manzini. Bioética paliativa, La Plata, Quirón, 1997. - E. Pellegrino. “La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica”, Boletín de la OPS, 108(5-6):379-390, 1990.