Estado de afección múltiple

Carlos R. Gherardi (Argentina), Universidad de Buenos Aires

Salud y enfermedad

Hacia un cambio en la epidemiología de la enfermedad. La existencia muy frecuente de personas en quienes coexiste la presencia simultánea de afecciones que comprometen las funciones de variados órganos y sistemas constituye una realidad cotidiana en la medicina de este tiempo. Entre las razones que explican esta nueva epidemiología se encuentran el aumento en la expectativa de vida, que se incrementó treinta años en el transcurso del siglo XX por parte de quienes tienen asegurado su derecho a la salud, por la prevención de muchas enfermedades por vacunas, por la mejoría en las condiciones de vida de la población, por la resolución de un grupo importante de enfermedades y síndromes agudos antes incurables o no tratables, y finalmente por el adecuado tratamiento de las enfermedades con alta prevalencia que, aunque con una evolución crónica, permiten su adecuado control y seguimiento. Asimismo las medidas de soporte vital que sustituyen la función de diversos órganos han permitido no solo la sobrevida crónica de algunas enfermedades (insuficiencia renal crónica terminal) sino además su aplicación como tratamiento agudo. La denominación de estado de afección múltiple comprende el registro frecuente en la actualidad de la coexistencia en un mismo paciente de insuficiencia en las funciones de varios órganos y sistemas, circunstancia que puede ocurrir casi simultáneamente por la intervención de una noxa común que los afecta agudamente o por la presencia acumulativa y sucesiva de enfermedades de evolución crónica y en tratamiento. En ambas situaciones se genera la producción de una altísima vulnerabilidad que se acentúa por la presencia cada vez más frecuente de ancianos que suman a su fragilidad existencial la mayor probabilidad estadística de posibilidades en la adquisición de nuevas enfermedades. En el paciente con una afección de naturaleza aguda, la presencia de una noxa única que, más allá de la afectación inicial de un parénquima, compromete sucesivamente y en un plazo muy breve la función de varios órganos o sistemas, se ha llamado disfunción orgánica múltiple. Se han identificado para su normatización siete órganos o sistemas de afectación que son: sistema respiratorio, sistema cardiovascular, riñón, sangre, tubo

digestivo, sistema nervioso e hígado. Se ha convenido incluso con una puntuación según el grado de afectación que permita el estudio de su evolución y los trabajos comparativos. Este síndrome de disfunción orgánica múltiple puede presentarse en diversas enfermedades, y su aparición depende de la reactividad del huésped, independiente de la noxa productora. Inclusive su causa está vinculada con la activación de intermediarios biológicos habituales en el organismo, muchos de ellos integrantes de los mecanismos de reacción inflamatoria, que aunque primariamente constitutivos de la cadena de defensa inmunológica, pueden transformarse en los agresores del propio organismo. El paciente en estado de vida crítico es el que habitualmente presenta estas fallas orgánicas que al aumentar en número acrecientan la gravedad de su pronóstico. La sobrevida de estos pacientes exige la aplicación de todos los métodos necesarios de soporte vital que se usan habitualmente en las salas de cuidado intensivo.

Comorbilidades, vulnerabilidad y responsabilidad moral. La existencia de un progresivo incremento del número de personas de mayor edad y el progreso médico han aumentado la presencia de lo que se ha denominado en el lenguaje médico coloquial corriente como comorbilidades (cáncer, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, enfermedad coronaria severa, bronquitis crónica, diabetes grave, etc.) en la historia reciente del mismo paciente que consulta por otra afección. También se agrega a esta situación el registro de una mayor prevalencia de enfermedades que perturban los aspectos cognoscitivos, como la demencia. Esta situación del adulto y del anciano conduce, luego de la recuperación de cada evento, a una exacerbada fragilidad existencial, a discapacidades permanentes, a la pérdida progresiva de su condición de autoválido, y hasta la obligatoriedad de vivir en hogares especiales y no en el seno de su familia, circunstancias todas estas que lo exponen a nuevas enfermedades y carencias que debieran ser afrontadas asistencialmente con alguna particularidad y atención especiales. La medicina pone frecuentemente mucho empeño en resolver la enfermedad presente, pero la sociedad y las políticas públicas no se hacen cargo con igual esmero de las condiciones de vida posteriores a estos episodios que generan una nueva categoría de personas vulnerables emergentes del progreso médico. Esta situación se agrava aún más cuando con ocasión de un estado crítico y con riesgo de muerte, la alta complejidad permite el uso de soporte vital (respiradores, marcapasos, diálisis, drogas) que sostiene las funciones de órganos y sistemas por periodos prolongados y genera numerosos conflictos morales cuando se instalan progresivamente cuadros

clínicos irreversibles y estados vegetativos que mantienen “los signos vitales” todo el tiempo que persista su atadura tecnológica. Esta frecuente circunstancia, que por sí misma instala un estado de acentuada vulnerabilidad, provoca situaciones de compleja resolución a la hora de tomar decisiones que comprometen el pronóstico de cada paciente en particular, con relación a determinar cuál es la enfermedad fundamental, cuál es el grado de importancia del motivo que provocó la consulta y finalmente a qué médico le corresponde tomar la iniciativa para proponer la decisión. La responsabilidad moral de la comunidad en general y del Estado en particular para diseñar políticas públicas que atiendan estas situaciones debe dar cuenta de los cambios que el progreso de la medicina demanda en el ethos social y político frente a estas nuevas circunstancias.

Referencias ACCP/SCCM. “Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis”, Chest 101:1644-55, 1992. - Eric B. Larson. “La medicina interna general en la encrucijada entre la prosperidad y la desesperanza: el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas en una sociedad que envejece”, American College of Physicians. - American Society of Internal Medicine, 2001. - Carlos Gherardi. “Fin de la vida y responsabilidad pública. Vulnerabilidad, medicina y sociedad”, en M. L. Pfeiffer (ed.), Bioética. ¿Estrategia de dominación para América Latina?, Buenos Aires, Ediciones Suárez, 2004, pp. 105-113.