Equidad en salud

Dámaso Gómez Plasencia (Cuba), Instituto de Ciencias Médicas Victoria de Girón

Justicia y derechos humanos › Justicia, igualdad y equidad

Equidad. La traducción que puede encontrarse del latín es igualdad. Por sus complejidades, es necesario tener en cuenta que muchos tratan la equidad como justicia, complemento de la justicia, justicia distributiva, justicia real. Al igual que las primeras formas que adopta la categoría justicia, en su desarrollo histórico, la equidad aparece vinculada a resarcir daños, asignar bienes, en un sentido distributivo. La justicia como aspiración humana, como ideal de reconocer a cada hombre solo por lo que es: un ser humano, tardó demasiando tiempo en reconocerse y ser declarada. La Revolución Francesa, la Declaración de Independencia de Estados Unidos y la Declaración Universal de los Derechos Humanos fueron momentos históricos que, aun cuando no revelaron la forma de lograr la justicia, contribuyeron a declararla como derecho universal. En los documentos que recogen estas declaraciones no se plantea condición alguna para la justicia; está dirigida a todos los seres humanos. La justicia como aspiración humana, como valor, como lo justo, ha sido y es el sueño no logrado de la especie humana. El derecho ha venido a erigirse como paladín de justicia, sin embargo, sin dejar de serlo, se reduce a una justicia que representa los intereses de los que tienen en sus manos el poder económico y, en consecuencia, el poder político y jurídico. En estas condiciones, la justicia oficial, la justicia que los hace acreedores de un Estado de derecho, se ampara en un criterio de lo justo para ese sector de la población generalmente minoritario. La equidad es utilizada para aplicar un criterio de lo justo que reconozca y tenga en cuenta las asimetrías sociales, que no se limitan a las diferencias naturales como las de edad y sexo, sino también a otras diferencias que imponen las condiciones socioeconómicas en cada país. Así emerge la equidad como un complemento de la justicia, con frecuencia para lograr la aceptación de la justicia oficial. Mas ocurre lo contrario, visto desde otro plano, para facilitar el análisis. En una sociedad que propone equidad, dando a cada cual, según sus méritos, según lo suyo, según lo atribuido por la ley, según su ingreso, es necesaria una concreción y definición que sea capaz de instrumentar y delimitar su alcance y significación. La equidad requiere el derecho, la justicia, en su interrelación, para instrumentarla. Es frecuente ver la equidad aplicada para distribuir, teniendo en cuenta las necesidades, los aportes, los méritos de cada individuo. Así el pago debe ser con arreglo al trabajo, la asistencia médica de acuerdo con las necesidades; pero no es suficiente, ya que el derecho al trabajo y el

acceso a la atención médica deben ser garantizados a todos los ciudadanos no de forma equitativa, sino por justicia, por derecho reconocido a todo ciudadano. La equidad sin justicia es injusta; también la justicia sin equidad al no tener en cuenta las diferencias. La salud es un derecho humano mundialmente reconocido, mas la puesta en práctica de este derecho tiene diferentes interpretaciones y condicionantes de acuerdo con el sistema de salud que establezca el país. Para la medicina privada, el individuo puede tener libre acceso a la atención de la salud siempre que compre los servicios que necesita, ya sea a la empresa aseguradora o, de forma directa, pagando al ser asistido. Los sistemas de seguros de la medicina prepaga ofrecen un paquete de servicios a los ciudadanos que lo adquieren, exigiendo pago adicional en caso que los servicios impliquen mayores gastos. Los sistemas nacionales de salud brindan cobertura de todos los servicios a todos los ciudadanos y en forma universal asumiendo el Estado la financiación de estos gastos. No es suficiente practicar la justicia oficial y distribuir de forma equitativa los recursos de salud; es necesaria la voluntad política del Estado para garantizar los

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na bioética crítica no debe dejar de exigir el reconocimiento institucional de aquellas acciones moralmente indicadas que al no realizarse ponen en discusión derechos humanos básicos. Pero tampoco debe ignorar la tensión a la que la propia historia cultural que los funda somete a los derechos humanos impidiendo que se conviertan en principios abstractos. En el ámbito de la salud, los derechos humanos fundamentales se ven problematizados cotidianamente. El derecho a la vida supone a veces el reclamo del derecho a morir en situaciones moralmente justificadas de suspensión de tratamientos de sostén vital; el derecho a la libertad implica en ocasiones el reclamo del derecho a no decidir acerca de prácticas médicas o el de ejercitar ese derecho mediante decisiones anticipadas y designación de subrogantes; el derecho a la integridad puede manifestarse como derecho a decidir acerca de intervenciones con daño físico pero con prevención de la integridad vital, moral, psíquica o social. En algunos casos, el derecho a la identidad se convierte en derecho al cambio de identidad, como en los recién nacidos de sexo ambiguo y en la transexualidad. Trabajar desde una bioética crítica implica gran responsabilidad y seriedad para no convertir todo

recursos humanos y materiales. La estrategia de salud que asuma el Estado puede estar dirigida a la promoción y prevención, o a curar. La primera estrategia es más justa y humana; en ella la equidad es aplicable solo a las diferencias de los pacientes, de acuerdo con sus enfermedades o predisposiciones a estas. Ante el desarrollo científico y tecnológico, la experiencia histórica se ha encargado de demostrar que las normas, los códigos y acuerdos son insuficientes ante la diversidad. La práctica es más rica que la teoría; en consecuencia, las valoraciones para tomar decisiones en salud deben compartir dos exigencias que propone el pensamiento bioético: la casuística y los hechos, que desde el punto de vista metodológico permiten un análisis más objetivo y adecuado a las circunstancias, premisas indispensables para la equidad.

Referencia

Paul Hunt. The Right of everyone to enjoy the highest attainable standard of physical and mental health (Report), United Nations, 2003.-

problema ético en salud en una cuestión de derechos humanos, pero también para no claudicar en exigir el reconocimiento de aquellas obligaciones institucionales que en conciencia tenemos la convicción de que constituyen el marco referencial de una moral de mínimos para nuestro vivir en sociedad. Para alcanzar ese umbral, la bioética debe promover la educación en valores para evitar la supuesta neutralidad de la ciencia, de la tecnología, de la economía y de la política; alcanzar la humanización de la salud; y promover la educación, porque la intuición emotiva de los valores es una capacidad que puede desarrollarse. La deshumanización no es más que la pérdida de la capacidad axiológica, tan propiamente humana, cuando estamos rodeados de tanto poderío científico y tecnológico.

Bioética, justicia y derechos humanos. Así como se dice que el nacimiento de la ética filosófica se corresponde con la filosofía griega clásica, también en ese periodo histórico ocurre por primera vez, en el seno de la democracia ateniense, la posibilidad discursiva de encuentro y confrontación entre norma jurídica y norma ética, que será una condición necesaria aunque no suficiente para constituir el concepto de derechos humanos. No es suficiente porque la confrontación entre norma

jurídica y norma ética debe darse a la luz de una doble pretensión: su alcance –para todos los seres humanos por su sola condición de tales– y su reconocimiento –por todos los seres humanos por esta condición–. No es casual, por esa razón, que haya sido la Declaración Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas la que marcó un punto histórico de inflexión fundamental en el concepto de derechos humanos. Sin embargo, también debemos ver aquella dimensión que nos explique por qué –pese a todo– los triunfos y fracasos en el respeto a los derechos humanos no subyacen simplemente en los enunciados declarativos internacionales. Unos dirán que es necesaria la fuerza del derecho positivo que por ahora descansa en modo indelegable en las naciones, permitiendo muchas veces el incumplimiento de las declaraciones internacionales. Pero las relaciones entre derecho y moral, en general, y en particular en los derechos humanos, han sido explicadas de diverso modo según hayan sido las concepciones postuladas. Es necesario precisar algo más los conceptos mismos de derecho y moral (v. Derecho y moral), más allá de las consideraciones histórico-descriptivas, para establecer su relación con las diversas concepciones existentes. Asimismo, para ver el alcance de la disyunción, conjunción o subordinación entre ética y derecho, al intentar definir específicamente la salud como un derecho humano. Porque, si por un lado en el concepto de derechos humanos se encierra el supuesto del reconocimiento políticojurídico de exigencias ciudadanas sobre la vida, la identidad, la integridad, la libertad, la salud y el bienestar, por el otro este concepto exige determinado estadio de la evolución histórica en las normas morales comunitarias, y en sus valores sociales y culturales, para confrontar con ellos valores éticos de pretensión universal. El iusnaturalismo brinda una de esas concepciones con una noción histórico-explicativa de los derechos humanos. La idea de un sistema de normas acerca de lo justo y de lo injusto, dado por ‘naturaleza’ y válido por tanto en todo tiempo y lugar, ha sido defendida por Platón y Aristóteles, por la doctrina cristiana del derecho natural, y posteriormente y en distintas versiones, por Hobbes, Locke y Rousseau. La tradición de la doctrina cristiana del derecho natural ha tenido un gran alcance histórico. Para San Agustín, ley eterna (lex aeterna) es la voluntad de Dios que manda conservar el orden de la naturaleza y prohíbe perturbarlo. La ley eterna comprende el orden natural (lex naturalis), el orden racional (lex rationis) y el orden moral (lex voluntatis). Posteriormente, la participación del hombre en la razón divina y su ley eterna se alcanza en Santo Tomás por la ley natural que permite distinguir el bien del mal en la razón humana y establecer sus exigencias fundamentales a través del

derecho natural. El orden fijo de este, como reflejo de la ley eterna, no excluye el ordenamiento jurídico temporal de los hombres que así lo desarrollan. En cualquier caso, el fin supremo del Estado es alcanzar el fin eterno o felicidad en Dios; de ahí que la Iglesia se encuentre por encima del Estado. Pero la crítica kantiana llevó la idea de un derecho y una ley ‘naturales’ a la idea de un derecho y una ley ‘racionales’. Por eso, para ofrecer hoy una concepción histórico-explicativa de la justicia y los derechos humanos en su relación con la ética, no hay que recurrir al iusnaturalismo si queremos evitar sus puntos débiles. Para no adscribir a las tesis del iusnaturalismo en su versión metafísica de un personalismo de corte teológico-religioso o espiritualista, ni tampoco a las tesis positivistas como las de Kelsen o Hart, centradas en la autoridad de los Estados como creadores de normas jurídicas con independencia de las normas éticas, se deben tener en cuenta los criterios utilizados para la delimitación de las relaciones entre derecho y moral. En ese sentido podemos afirmar, en principio, que los derechos humanos considerados en toda la generalidad de su naturaleza histórica han aparecido ligados desde siempre –como construcción normativa de respuesta– a dos variantes mayores del autoritarismo: las dictaduras y los imperialismos. Por esta razón podemos utilizar los términos dictadura e imperialismo como criterios preliminares para observar en ese marco las exigencias de derechos realizadas en nombre de una condición moral o naturaleza humana que se pretende afirmar frente a su negación (v. Poder e injusticia).

El origen de los derechos humanos. El término derechos humanos, aunque en un sentido genérico alude a cuestiones tan antiguas como el respeto de la condición humana en toda forma de organización política de cualquier comunidad o grupo humano, en sentido específico es de origen reciente a partir de la expresión droits de l’homme. La Declaración Universal de los Derechos del Hombre y del Ciudadano decretada por la Asamblea Nacional Francesa en agosto de 1789 expuso, en una declaración solemne, los principios simples e indiscutibles, naturales, inalienables y sagrados del hombre, que los ciudadanos podían reclamar como fines de toda institución política ante los actos de cualquiera de los poderes del Estado. De este modo, los derechos del hombre allí señalados se convirtieron en principios constitutivos de todo ciudadano como miembro del cuerpo social por sus obligaciones y derechos. Asimismo, en la Declaración de Independencia redactada por Thomas Jefferson y proclamada por los representantes de Estados Unidos de América el 4 de julio de 1776, se toman como verdades autoevidentes que todos los hombres son iguales y están dotados

del derecho a la vida, a la libertad y a la búsqueda de la felicidad, y que para asegurar estos derechos se instituyen los gobiernos cuyos poderes son justos porque son consentidos por los gobernados. Pero allí se considera, además, que cada vez que una forma de gobierno se pone en contradicción con estos fines, el pueblo tiene derecho a modificarla e incluso a abolirla para establecer un nuevo gobierno que respete aquellas verdades o principios fundamentales. La prudencia –se dice– lleva a los pueblos a sufrir males soportables antes que alterar el funcionamiento de los gobiernos, pero cuando los males marcan abusos reiterados que indican un despotismo absoluto, es derecho y deber de la humanidad el rechazar tales gobiernos. Jefferson tomó el cuerpo central de sus ideas de Locke, aunque convirtió los derechos a la salud y la propiedad de este en derecho a la búsqueda de la felicidad. Documentos históricos anteriores, como el Bill of Rights de 1689, que condenaba la conducta de Jacobo II en Inglaterra, no se proponían en sus fines el definir los derechos propios a toda la humanidad, aunque tuvieron gran impacto en las declaraciones francesa y americana. El correlato entre derecho internacional y derechos humanos puede encontrarse mucho antes en las discusiones de Francisco de Vitoria y Bartolomé de las Casas acerca de la condición humana de los indígenas del Nuevo Mundo.

El sistema del derecho internacional de los derechos humanos. Durante el siglo XX los derechos humanos tomaron su significado actual más específico, como cuerpo normativo, con la constitución de las Naciones Unidas, que aunque en su Carta de San Francisco de 1945 afirma su fe en los “derechos humanos fundamentales”, no llega a definirlos. En 1948 la Asamblea General promulga la Declaración Universal de Derechos Humanos proclamando los derechos civiles y políticos junto a los derechos económicos, sociales y culturales. Cuando en abril de 1945 se reunieron los delegados de 50 países en San Francisco para dar forma a la Carta de las Naciones Unidas, aprobada el 24 de octubre de 1945, 20 de esos países eran latinoamericanos y configuraban el mayor bloque regional. Su papel fue determinante para alcanzar una concepción internacional de los derechos humanos. El 30 de abril de 1948 se proclamó la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre –la primera declaración de derechos humanos en su sentido estricto como compromiso de naciones– y el 9 de diciembre de 1948, Charles Malik, como portavoz de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, reconoció el papel jugado por los países latinoamericanos en el logro de la Declaración Universal de Derechos Humanos que sería aprobada el día siguiente. Desde entonces, América Latina ha sido muy activa en el campo de

los derechos humanos y en la bioética. Complemento de la Declaración Universal fueron la Convención para la Prevención y la Sanción del Delito de Genocidio (1948); la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial (1965), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, y el Protocolo Facultativo (1966); la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1979); la Convención contra la Tortura y otros Tratos o Penas crueles, inhumanos o degradantes (1984); y la Convención sobre los Derechos del Niño (1989). Además, junto al desarrollo llevado a cabo por las Naciones Unidas en el ámbito mundial, se fueron proclamando sucesivamente diversos acuerdos de tipo regional. El Consejo de Europa elaboró la Convención Europea de los Derechos del Hombre en 1950 estableciendo la Comisión Europea de los Derechos Humanos y el Tribunal Europeo de los Derechos Humanos; en 1968 el Consejo de la Liga de Estados Árabes decidió establecer una Comisión Árabe Permanente de Derechos Humanos; en 1981 la Organización de Unidad Africana adoptó la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos que, en el artículo 31, estableció la Comisión Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos. La Organización de Estados Americanos adoptó en Bogotá, en 1948, la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, y en 1969 se firmó la Convención Americana sobre Derechos Humanos, o Pacto de San José de Costa Rica, que estableció la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y la Corte Interamericana de Derechos Humanos (v. Sistema Interamericano de Derechos Humanos).

Ética y Derechos Humanos. Los derechos humanos expresan en su origen una apreciación de valores, en particular de aquellos que tienen mayor altura o densidad o peso, esto es, mayor jerarquía. Estos valores, cuando son sustentados con la pretensión de ser derechos humanos, son postulados de un modo indiscutible y absoluto, aunque de hecho puedan ser discutidos y no reconocidos. Son postulados como imperativos categóricos si se quiere, pero no de la voluntad autónoma que se vuelve contra sí misma, sino de la conciencia que se rebela contra otras voluntades. Porque si algo caracteriza los derechos humanos, si algo define su esencia tanto en su construcción como en su destrucción, es su carácter inalienable y, por tanto, subversivo del orden de voluntades acordadas en la constitución comunitaria. Los ciudadanos limitan sus voluntades frente a los demás para la organización de un Estado que evite la violencia de unos contra otros, pero hay una esfera de la voluntad que ningún ser humano entrega a los demás para seguir siendo

un ser moral. Esta es la voluntad regida no ya por la razón legisladora del orden social, sino la voluntad ordenada por la conciencia moral y las intuiciones valorativas que el vivir descubre. Las emociones racionalizables de la conciencia moral –es decir las sensaciones que pueden ser unidas a creencias– se convierten en los derechos humanos en exigencias a las instituciones de reconocimientos universalizables o normas de alcance universal. Las emociones no se sujetan a reglas, al menos no a reglas racionales. Las emociones normativas son convicciones intuitivas expresadas como creencias para la acción. De allí que las exigencias de los derechos humanos no se basan en reglas, sino en imperativos de la conciencia, aunque su petición de reconocimiento pueda, en algún momento, sujetarse a reglas. Los derechos humanos son exigencias a las instituciones del respeto moral de valores humanos que se consideran universalizables. Los derechos humanos fundan reglas morales, y no a la inversa, como pretende el principialismo. Por ello los derechos humanos son expresiones referenciales de la conciencia moral. Son exigencias particulares de la conciencia individual sobre las obligaciones institucionales no sujetas a ponderación ni a negociación; por ello, son inalienables, universalizables, absolutos y no negociables. Son inalienables porque nadie puede ser privado de su ejercicio por ninguna razón. Son universalizables porque sus pretensiones de validez pretenden alcanzar el grado más amplio de reconocimiento fáctico posible. Son absolutos porque no reconocen ninguna instancia de subordinación última para la conducta moral. Y son no negociables porque sus enunciados no permiten otra validez que la que se alcance en un reconocimiento desinteresado. Cuando esas exigencias son satisfechas hablamos de respeto de los derechos humanos. Y la vía de reconocimiento institucional de esas exigencias no puede ser sino jurídica en una sociedad de derecho, aunque el que una exigencia no tenga reconocimiento jurídico no supone por ello que pierda su validez. Pero como esas exigencias son frecuentemente violadas, podemos observar que el mundo de la moralidad está en permanente dinámica con el mundo de la inmoralidad. Los derechos humanos son el límite o la barrera entre ambos mundos porque su línea divisoria se aplica a todos los individuos de la especie humana. El reconocimiento de las obligaciones institucionales exigidas por los derechos humanos marca con su amplitud el grado de universalización que alcanzan los supuestos morales de los mismos. Cuando ese reconocimiento tiene fuerza y continuidad institucional, la razón encuentra que los supuestos morales son ahora principios éticos universales. Pero no es en el aspecto declarativo de los derechos humanos, ni en su reconocimiento como

normas jurídicas donde descansa la esencia de su concepto, sino en las convicciones particularizadas de aquellas exigencias morales entendidas como derecho de todo individuo humano. Por tal razón lo que resta en los sistemas de derechos humanos es garantizar el acceso a la justicia para que todas las personas, con independencia de su origen nacional o étnico, de sus condiciones económicas, sociales y culturales, de su sexo o religión, tengan la posibilidad real de llevar cualquier conflicto de intereses individual o grupal ante el sistema de administración de justicia y de obtener su justa y pronta resolución por tribunales autónomos e independientes (v. Defensoría del Pueblo; Acceso a la Justicia e Impunidad).

Bioética y Derechos Humanos. Aunque el vocablo ‘bioética’ se usó por primera vez en 1970 para designar un nuevo campo dedicado a la sobrevivencia humana y la mejora en la calidad de vida, y aunque el modelo central de la misma se configuró en Estados Unidos desde finales de los años de 1960, los historiadores de la bioética sitúan su punto de partida en el juicio por los experimentos médicos nazis que, en la sentencia de 1947, dio lugar al Código de Nuremberg. Ese mismo año la Organización Mundial de la Salud definía la salud como “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad”; al año siguiente, la Asociación Médica Mundial aprobaba la Declaración de Ginebra, en el intento históricamente más relevante de actualización del tradicional juramento hipocrático. De esa forma, la bioética y los derechos humanos como movimientos internacionales quedaron asociados estrechamente entre 1947 y 1948 aunque el modo y evolución de esa asociación deba analizarse, porque las relaciones conceptuales entre bioética y derechos humanos han sido entendidas de muy diversas maneras. Así, la bioética y los derechos humanos son vistos como campos tan cercanos que parecieran confundirse, como señalaría el caso de los experimentos nazis, donde el Código de Nuremberg es un claro reconocimiento de los derechos humanos que habían sido violados y a la vez el punto de partida histórico de la bioética. La tesis de la vinculación entre derechos humanos y bioética en el campo de la investigación biomédica se observa asimismo como continuidad de lo afirmado en Nuremberg. En el artículo 7 de la Convención de Derechos Civiles y Políticos, adoptada por las Naciones Unidas en 1966 y hecha efectiva en 1976, se dice: “Nadie será sometido a tortura u otros tratos o castigos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido a experimentación médica o científica sin su libre consentimiento”. En un sentido contrario al anterior, sin embargo, la bioética y los derechos humanos han sido presentados como conceptos

desvinculados, como puede observarse en la distinción entre derecho moral y derecho legal a la atención de la salud que se realiza en el ámbito de la bioética de Estados Unidos. Los derechos civiles o libertades individuales, entendidos como derechos ‘negativos’ de protección y, fundamentalmente, como derechos contra las interferencias del Estado, tendrán un rango diferente al de las obligaciones ‘positivas’ con respecto a la salud o al medio ambiente. Pese a esas posiciones extremas