Bioética de intervención

Volnei Garrafa y Dora Porto (Brasil), Universidad de Brasilia

Bioética › Crítica latinoamericana

La bioética de intervención procura respuestas más adecuadas para el análisis de macroproblemas y conflictos colectivos que tienen relación concreta con los temas bioéticos persistentes constatados en los países pobres y en desarrollo. En principio llamada bioética fuerte o bioética dura (hard bioethics), es una propuesta conceptual y práctica que pretende avanzar en el contexto internacional, a partir de América Latina, como una teoría periférica y alternativa a los abordajes tradicionales verificados en los llamados países centrales, principalmente el principialismo, de fuerte connotación anglosajona. A partir de la década de 1990 emergieron fuertes críticas al principialismo en el contexto de la bioética. Estos cuestionamientos tuvieron el mérito de incluir en la agenda bioética mundial cuestiones hasta entonces abordadas de modo exclusivamente tangencial por la teoría hegemónica de la disciplina. A partir de entonces, nuevas corrientes de pensamiento empezaron a surgir en la bioética, objetivando contextualizar los problemas a las realidades concretas donde los mismos ocurren y, también, como forma de resistencia, en algunos países o regiones, a la importación a-crítica

de teorías foráneas a sus referenciales morales. Con las discusiones y homologación de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco, cambia por completo el cuadro. La bioética, que hasta entonces tenía un direccionamiento preferencial hacia las cuestiones biomédicas y biotecnológicas, incorpora, definitivamente, los temas sociales, sanitarios y ambientales a su agenda. Es en este contexto donde surge la bioética de intervención.

Justificativas y objetivos de creación de la bioética de intervención. La propuesta de construcción epistemológica de la bioética de intervención aparece formalmente en el Sixth World Congress of Bioethics promovido por la International Association of Bioethics, realizado en Brasilia en el año 2002, después de intensas discusiones anteriores desarrolladas en eventos científicos en el mismo Brasil (1998), Argentina (1998), Panamá (2000), Bolivia (2001) y México (2001). La teoría de los cuatro principios –de cierta manera ya revisada en su “núcleo duro” y pretendidamente universalista por sus propios proponentes, Tom Beauchamp y James Childress, en 2001, con la 5ª. edición del libro Principles of Biomedical Ethics–, a pesar de su reconocida practicidad y utilidad para análisis de situaciones clínicas y en investigaciones, es insuficiente para: a) análisis contextualizados de conflictos que exijan flexibilidad para una determinada adecuación cultural; b) enfrentamiento de macroproblemas bioéticos persistentes o cotidianos enfrentados por la mayoría de la población de los países latinoamericanos, con significativos niveles de exclusión social. Los bioeticistas que trabajan en los países ricos o pobres –centrales o periféricos– con unos y otros grupos sociales (privilegiados/incluidos o desprivilegiados/excluidos), terminan por enfrentar problemas de orígenes diversos, así como de dimensiones y complejidades también diferentes. Las respuestas a los hechos, las interpretaciones de estos, bien como la decisión para su resolución, por tanto, no pueden ser iguales. Los especialistas de los países periféricos no deben aceptar más –y en particular los de América Latina– el creciente proceso de despolitización de los conflictos morales. Muchas veces, lo que está sucediendo, es la utilización de la justificativa bioética como herramienta, como instrumento metodológico, que sirve de modo neutral para exclusiva lectura e interpretación horizontal y aséptica de estos conflictos, por más dramáticos que sean. De esta manera, es amenizada (y hasta anulada, apagada...) la gravedad de las diferentes situaciones, sobre todo aquellas colectivas y que, por tanto, acarrean las más profundas distorsiones e injusticias sociales. Los caminos futuros de la bioética latinoamericana apuntan a la negación de la importación a-crítica y descontextualizada

de “paquetes” éticos foráneos. La bioética principialista de origen anglosajón, aplicada strictu sensu en la realidad concreta de los países de la región, es incapaz o insuficiente para proporcionar impactos positivos en las sociedades excluidas de las naciones pobres. Con las trasformaciones y el nuevo ritmo verificado en los campos científico y tecnológico en el contexto internacional de los últimos años, las cuestiones éticas dejan de ser consideradas como de rango supraestructural y abstractas para, al contrario, pasar a exigir incorporación directa en las discusiones de salud pública y en la construcción de nuevas propuestas de trabajo con vistas al bienestar futuro de personas y comunidades. En el caso de los países latinoamericanos, es imprescindible que esa discusión (bio-ética) pase a ser incorporada al propio funcionamiento de los sistemas públicos de salud en lo que respecta a la responsabilidad social del Estado; definición de prioridades con relación a la asignación, distribución y control de recursos; administración del sistema; participación de la población de modo organizado y crítico; preparación adecuada de los recursos humanos necesarios al buen funcionamiento del proceso; revisión y actualización de los códigos de ética de las profesiones involucradas; profundas e indispensables trasformaciones curriculares en las universidades... En fin, contribuyendo para la mejoría del funcionamiento del sector como un todo.

Sistematización de algunos términos. Para facilitar la comprensión de la propuesta, es necesario que algunos conceptos utilizados por la bioética de intervención sean sistematizados. En este sentido, tres aspectos, por lo menos, son indispensables según las necesidades conceptuales y la historicidad de los hechos que ella trabaja: 1. Una clasificación general de sus líneas básicas de investigación que incorpore también los temas más comunes de discusión: a) Fundamentos teóricos y metodológicos de la bioética de intervención, que se refiere a la epistemología y organización del estudio crítico –contrahegemónico– de la disciplina; b) Bioética de las situaciones emergentes, relacionada con las cuestiones recurrentes del acelerado desarrollo biotecnocientífico de las últimas décadas, entre ellas las nuevas tecnologías reproductivas, la genómica, los trasplantes de órganos y tejidos; c) Bioética de las situaciones persistentes, vinculada con aquellas condiciones que se mantienen en las sociedades humanas desde la Antigüedad, como la exclusión social, la pobreza, las diferentes formas de discriminación, la insuficiencia de recursos para la salud pública, el aborto, la eutanasia. Otras expresiones corrientes en la bioética de intervención se refieren a una clasificación de los países en el mundo contemporáneo: a) países centrales, que son aquellos donde los problemas básicos con salud, educación, alimentación, vivienda

y transporte ya están resueltos o con soluciones bien encaminadas; y países periféricos, representados por aquellas naciones donde la mayoría de la población sigue luchando por condiciones mínimas de supervivencia con dignidad y, principalmente, donde la concentración de poder y renta siguen en manos de un reducido número de personas. También los términos igualdad y equidad necesitan una aclaración con relación a su lectura por la bioética de intervención. La igualdad es la consecuencia deseada de la equidad, siendo esta solamente el punto de partida para aquella; es por medio del reconocimiento de las diferencias y necesidades diversas de los sujetos sociales que ella puede ser alcanzada. La igualdad es el punto de llegada de la justicia social, referencial de los Derechos Humanos, donde el objetivo futuro es el reconocimiento de la ciudadanía. A su vez la equidad –o sea, el reconocimiento de necesidades diferentes de sujetos también diferentes para alcanzar objetivos iguales– es uno de los caminos de la ética aplicada frente a la realización de los derechos humanos universales, entre ellos el derecho a una vida con dignidad, representado en este análisis por la posibilidad de acceso a la salud y demás bienes indispensables a la supervivencia humana en el mundo contemporáneo.

Marco teórico. La bioética de intervención tiene una fundamentación filosófica utilitarista y consecuencialista, defendiendo como moralmente justificable, entre otros aspectos: a) en el campo público y colectivo: la prioridad con relación a políticas públicas y tomas de decisión que privilegien el mayor número de personas, por el mayor espacio de tiempo posible y que resulten en las mejores consecuencias colectivas, aunque en detrimento de ciertas situaciones individuales, con excepciones puntuales a ser analizadas; b) en el campo privado e individual: la búsqueda de soluciones viables y prácticas para los conflictos identificados con el propio contexto donde estos ocurren. Esta propuesta teórica propone una alianza concreta con la banda más frágil de la sociedad, incluyendo el re-estudio de diferentes dilemas, entre ellos: autonomía versus justicia/equidad, beneficios individuales versus beneficios colectivos, individualismo versus solidaridad, cambios superficiales versus trasformaciones concretas y permanentes, neutralidad frente a los conflictos versus politización de los conflictos. A pesar de algunas críticas puntuales provenientes de sectores acomodados con la practicidad del check list principialista, su adecuación al estudio de los problemas morales que ocurren en los países periféricos de la banda Sur del mundo es indispensable. Categorías como liberación, responsabilidad, cuidado, solidaridad crítica, alteridad, compromiso, transformación, tolerancia y otras, además de los 4 P

–prudencia (frente a los avances), prevención (de posibles daños e iatrogenias), precaución (frente al desconocido), y protección (de los más frágiles, de los desasistidos)– para el ejercicio de una práctica bioética comprometida con los más vulnerables, con la “cosa pública” y con el equilibrio ambiental y planetario del siglo XXI, empiezan a ser incorporados por bioeticistas latinoamericanos en sus reflexiones, investigaciones y prácticas. La bioética de intervención defiende la idea de que el cuerpo es la materialización de la persona, la totalidad somática en la cual están articuladas las dimensiones física y psíquica que se manifiesta de modo integrado en las interrelaciones sociales y en las relaciones con el ambiente. Definir la corporeidad como marco de intervenciones éticas se debe al hecho de que el cuerpo físico es la estructura que sostiene la vida social; es imposible la concreción social sin ello. Como vehículo de la existencia física, el cuerpo es el universal obvio. La realidad física es determinante para cualquier elaboración teórica al respecto de lo que sea real. En este sentido, las necesidades relacionadas con la supervivencia de los individuos (y con la manutención de su existencia corpórea) son el substrato a partir del cual las culturas dibujan sus diferencias. Y, como las diferencias culturales pueden ser relativizadas –una vez que toda y cualquier cultura se transforma a lo largo del tiempo–, el absoluto esencial que caracteriza la existencia misma de individuos que las componen permanece estable. Relacionado con las funciones esenciales a la existencia, ese absoluto universal establece la línea de demarcación que torna indispensable la intervención (ética, aplicada) para garantizar lo necesario para la vida de individuos y poblaciones. Además, las sensaciones de placer y dolor, originadas en la experiencia corpórea de la persona en sus interrelaciones sociales y en la relación con el ambiente, son marcadores somáticos autorreguladores que pueden tornarse indicadores para la intervención en la medida que reflejan la satisfacción de las necesidades de sujetos concretos. Y, como la necesidad existe en función de la realidad, la adopción de estos parámetros permite establecer conexión entre estructura y superestructura, posibilitando percibir la relación entre persona y la totalidad en la cual ella está ubicada. La satisfacción de necesidades es mensurada en bases biológicas por la posibilidad de los individuos, en un determinado contexto social, al experimentar grados diferenciados de placer o dolor en consecuencia de las condiciones sociales y económicas a las cuales están sometidas. La posibilidad de provocar placer o infligir dolor es la base de las relaciones de poder. Justificado en su propio ejercicio, el poder se legitima con la recompensa y el castigo, que fundamentan la idea de justicia. El

miedo, la fuerza y el dolor marcan las relaciones entre explotadores y explotados, legalizando el uso social del poder y condicionando el comportamiento. El pacto social, sea cual sea, es consecuencia del uso de parámetros sensoriales. Escoger ese abordaje teórico, por tanto, está relacionado con el hecho de que esta es la dimensión de la existencia de los seres humanos materializados en su cotidianeidad. Con relación a referenciales norteadores, la bioética de intervención tiene como espejo la matriz de los derechos humanos contemporáneos. Argumentando por el reconocimiento del derecho colectivo a la igualdad y por el derecho de los individuos y grupos a la equidad, incorpora el discurso de la ciudadanía expandida, por la cual los derechos están más allá de las garantías aseguradas por el Estado. Así, la intervención debe ocurrir para garantizar para todos los seres humanos: a) los derechos de primera generación (relacionados con el reconocimiento de la condición de persona como requisito universal y exclusivo para la titularidad de derechos); b) los derechos de segunda generación (que significan el reconocimiento de los derechos económicos y sociales que se manifiestan en la dimensión material de la existencia), y c) los derechos de tercera generación (que se refieren principalmente a la relación con el ambiente y la preservación de los recursos naturales). En cuanto a la cuestión ambiental, es indispensable la manutención de los recursos naturales para las generaciones futuras, apuntalando la necesidad de superación del paradigma antropocéntrico y evidenciando que la idea positivista de desarrollo necesita ser urgentemente sustituida por el parámetro de la sustentabilidad. La dimensión ambiental se reproduce del mismo modo que se observa en la perspectiva personal con relación a la salud y la enfermedad. Así como la salud es percibida con el surgimiento de la enfermedad, la importancia de la preservación del ambiente es evaluada por la escasez y por la falta de recursos necesarios a la vida. En este sentido, la incorporación de los llamados derechos difusos relacionados con el ambiente, en los referenciales teóricos de la bioética de intervención, se configura como un imperativo categórico que determina la re-evaluación de prioridades y la reducción del consumo necesario a la vida de personas y poblaciones. Tal reducción alcanza a todos los Estados-nación, pero configura la asimetría entre países –y también entre ciudadanos– centrales y periféricos, una vez que los segmentos más ricos son exactamente aquellos que más consumen y desperdician.

Conclusiones. Para la bioética de intervención, la acción social políticamente comprometida con los

parámetros defendidos en este texto es aquella con capacidad de trasformar la praxis social, además de exigir disposición, persistencia, rigurosa preparación académica, militancia programática y coherencia histórica de aquellos que a ella se dedican. Las acciones cotidianas de personas concretas deben ser tomadas en su dimensión política, en un proceso dialéctico en el cual los sujetos sociales se organizan entre sí, con la sociedad civil y con el Estado, articulando e influyendo en sus acciones. En este inicio del siglo XXI, la ética adquirió identidad pública. No puede ya ser considerada como una cuestión abstracta y de conciencia que debe ser decidida en la esfera de la autonomía, privada o particular, de foro individual y exclusivamente íntimo. Hoy, ella aumenta su importancia aplicada en lo que se refiere al análisis de las responsabilidades sociales, sanitarias y ambientales, así como en la interpretación históricosocial ampliada de los cuadros epidemiológicos, y es esencial en la determinación de las formas de intervenciones públicas a ser programadas, en la prioridad de acciones, en la formación de personal capacitado. En resumen, en la responsabilidad del Estado frente a los ciudadanos, principalmente aquellos más necesitados, y frente a la preservación de la biodiversidad y del propio ecosistema, patrimonios que deben ser preservados para las generaciones futuras. Todo esto, en fin, es la bioética de intervención: colectiva, práctica, aplicada y comprometida con el “público” y con lo social en su más amplio sentido.

Referencias D. Clouser; B.Gert. “Critique of principlism”, J.Med.Phil., Vol. 15, 1990, pp. 219-236.- Sören Holm. “Not just autonomy – the principles of American biomedical ethics”, J.Med.Ethics, Vol. 21, 1995, pp. 332-338.- Volnei Garrafa et al. “Bioethical language and its dialects and idiolects”, Cadernos de Saúde Pública, Vol. 15, Supl. 01, 1999, pp. 35-42. - Volnei Garrafa & Dora Porto. “Bioética, poder e injustiça: por uma ética de intervenção”. O Mundo da Saúde, Vol. 26, No. 1, Janeiro 2002, pp. 6-15. - Volnei Garrafa, Mauro Machado Prado, “Hard bioethics: demanding the best for the most”, Perspectives in Health (OPS/OMS), Vol. 7, No. 1, 2002, p. 30. - Volnei Garrafa, Dora Porto, “Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice”, Bioethics, Vol. 17, Nos. 5-6, 2003, pp. 399-416. - Volnei Garrafa & Dora Porto, “Bioética, poder e injustiça: por uma ética de intervenção”, in Volnei Garrafa, Leo Pessini (orgs.) Bioética: Poder e Injustiça, São Paulo, Edições Loyola, 2003, pp. 35-44. - Dora Porto & Volnei Garrafa, “Bioética de Intervenção: considerações sobre a economia de mercado”, Bioética (Conselho Federal de Medicina), Vol. 13, No. 2, 2005, in press. – Unesco, Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos, París, octubre 2005.