Aborto inseguro

Susanna Rance (Bolivia), Universidad Mayor de San Andrés

Salud reproductiva

El aborto como práctica común de regulación de la fecundidad. Colonización y castigo. El aborto es una de las principales formas de regulación de la fecundidad en el mundo. De 210 millones de embarazos anuales, se estima que 46 millones terminan en abortos inducidos (WHO, 2004). Hay múltiples factores asociados a la frecuencia del aborto: falta de información y de acceso a la anticoncepción, fallas de métodos anticonceptivos, violencia sexual y violación de mujeres y niñas, condiciones de salud y situaciones de vida que hacen que un embarazo sea inviable o no deseado. Históricamente las mujeres han acudido a diversos métodos de regulación menstrual e interrupción del embarazo, con grados variables de complicidad y control de sus parejas, familias, comunidades y practicantes de diferentes sistemas de salud. La colonización de América Latina por países europeos influidos por el catolicismo dejó una herencia de prohibición y castigo del aborto con instrumentos legales que reflejan un sentido religioso de pecado. La Iglesia Católica no admite una diferencia intrínseca entre la personería de la mujer y el producto de concepción que considera como ser humano desde la fecundación. Los códigos legales

tienden a enfatizar el carácter criminal del aborto, sin abordar el acceso a servicios de salud, los derechos de la práctica médica, ni el derecho de las mujeres a proteger su salud y vida cuando la continuación de un embarazo las pone en riesgo (Cook y Dickens, 2003).

Liberalización de las leyes. Desde 1950 se han liberalizado las leyes sobre el aborto en los países industrializados. Internacionalmente, con un ritmo más lento en los países en vías de desarrollo, el enfoque legal hacia el aborto está evolucionando desde la prohibición criminal hacia el acomodo como opción para preservar la vida y la salud, particularmente bajo la luz de los datos sobre mortalidad y morbilidad maternas. El impulso moderno hacia la liberalización viene de la adopción internacional del concepto de la salud reproductiva y el reconocimiento más amplio de que el acceso a la atención segura y digna en salud es un derecho humano fundamental (Cook y Dickens, 2003). Actualmente más del 61% de la población mundial vive en países donde el aborto inducido está permitido con ciertas causas o sin restricción alguna. El 26% de la población vive en países donde el aborto se encuentra esencialmente prohibido (Center for Reproductive Rights, 2005). Sin embargo, en casos en que las leyes nacionales admiten el aborto –por ejemplo, para salvar la vida de la mujer o en embarazos producidos por violación–, frecuentemente se niega el servicio por la falta de conocimiento o voluntad para aplicar la legislación, falta de reglamentación, presiones religiosas y el temor del gremio médico a la sanción legal y moral. Un hito histórico en la jurisprudencia sobre aborto ocurrió en octubre de 2005 cuando el Comité de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas sancionó al gobierno de Perú por violar sus obligaciones bajo la Convención sobre Derechos Civiles y Políticos, al negar el acceso de la adolescente K. L. al aborto terapéutico permitido por su propia legislación nacional (U. N. Human Rights Committee, 2005).

Ilegalidad, riesgo y salud pública. De 46 millones de abortos practicados anualmente en el mundo, 27 millones se hacen de manera legal y 19 millones se realizan fuera del amparo de la ley, casi todos en países en vías de desarrollo (WHO, 2004). Los abortos ilegales se realizan a menudo en condiciones inadecuadas con riesgos considerables para la salud y la vida de las mujeres. “Aborto en condiciones no adecuadas se define como el procedimiento para terminar un embarazo no deseado ya sea practicado por personas que carecen de las habilidades necesarias o en un ambiente carente de estándares médicos mínimos, o ambos” (WHO, 1992). La ilegalidad y la clandestinidad, combinadas con la pobreza y la falta de información, inciden en

la inseguridad de procedimientos que causan la muerte de aproximadamente 68.000 mujeres cada año. En los países en vías de desarrollo muere una mujer por cada 270 abortos realizados en condiciones de riesgo. América Latina y el Caribe ocupan el primer lugar en el mundo en cuanto a la incidencia del aborto inseguro con una razón de 32 abortos inseguros por cada 100 nacidos vivos. En la región se producen 30 muertes por abortos inseguros por cada 100.000 nacidos vivos: fallecen 3.700 mujeres cada año por esta causa, equivalentes a una muerte materna en seis (WHO, 2004). La muerte de una mujer por complicaciones del aborto es, por definición, una muerte prevenible. Por su magnitud y la severidad de sus efectos, el aborto inseguro constituye un grave problema de salud pública. Ante las evidencias de la asociación entre ilegalidad del aborto, prácticas riesgosas y muerte de las mujeres, especialmente las más pobres, ¿cómo se explican los avances limitados hacia la reducción de la mortalidad por esta causa? A diferencia de otras medidas de salud pública, el tratamiento del aborto e inclusive la atención posaborto son objeto de oposición religiosa y moral que obstaculizan su integración en las políticas y los programas de salud sexual y reproductiva.

Derechos y equidad de género, conceptos en conflicto y doctrina católica. La penalización del aborto y las muertes por abortos inseguros están ligadas a la inequidad social, intromisión religiosa en asuntos de Estado y discriminación de género. El Comité de la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (Cedaw) observa los obstáculos puestos por “leyes que penalizan ciertas intervenciones médicas que afectan exclusivamente a la mujer y castigan a las mujeres que se someten a dichas intervenciones”. Propone enmiendas “a la legislación que castigue el aborto a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos” (Comité de la Cedaw, 1999). Los términos usados para aludir al aborto tienen diferentes connotaciones e implicancias políticas. Nuestro título –“Aborto inseguro”– sugiere la posibilidad del aborto seguro, concepto negado desde el principio católico de defensa de los derechos del no nacido. Un ejemplo de esta última posición fue la reserva hecha por la delegación de Malta en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (1994) al párrafo 8.25 del Programa de Acción que recomienda que, cuando el aborto no es contrario a la ley, debería realizarse en condiciones de seguridad (such abortion should be safe): “La delegación de Malta se reserva su posición sobre la expresión ‘los abortos deberán realizarse en condiciones de seguridad’ pues estima que la frase se podría prestar a múltiples interpretaciones, e implicar, entre otras cosas,

que el aborto puede carecer por completo de riesgos médicos y psicológicos, además de que se pasan totalmente por alto los derechos del feto” (Unfpa, 1998). Aquí retornamos al meollo de la discusión bioética: el conflicto entre los derechos de la mujer gestante y los del producto de concepción. La doctrina católica incluye la figura poco conocida del “aborto indirecto” que se permite para salvar la vida de la mujer en dos situaciones: embarazo ectópico y embarazo coexistente con un cáncer de los órganos reproductivos. “La doctrina del ‘doble efecto’ (Beauchamp y Childress, 1994) [...] dice, en resumen, que si una acción tiene un buen y un mal efecto [en este caso, salvar la vida de la madre pero provocar la muerte del feto], la acción no está prohibida siempre que no haya intención de hacer el daño, aun cuando éste sea previsible” (Faúndes y Barzelatto, 2005). A este resquicio normativo se suman la disidencia dentro de la Iglesia y el no acatamiento por muchas personas católicas a las prohibiciones de la anticoncepción y del aborto. La “enseñanza solemne” del Vaticano sobre estos puntos no constituye un dogma (o juicio papal infalible) y por tanto está sujeta a la posibilidad de cambio en el futuro (Faúndes y Barzelatto, 2005).

Modificación del sentido en traducciones inglés-castellano. Retrocesos y avances. Los debates sobre estos temas, intensificados en los países católicos de América Latina, han dado lugar a modificaciones en el lenguaje traducido del inglés al castellano en documentos de las Naciones Unidas y otras organizaciones internacionales. En inglés, lengua marcada por la tradición secular anglosajona, siguen vigentes las alusiones a la seguridad o inseguridad del aborto (safe abortion, unsafe abortion), mientras que en castellano se habla más del riesgo. El párrafo 8.25 del Programa de Acción de El Cairo recomendó a los gobiernos y otras organizaciones pertinentes ocuparse de los efectos en la salud del “unsafe abortion” (documento original en inglés), concepto que fue traducido en castellano como “abortos realizados en condiciones no adecuadas”. En 2003 la Organización Mundial de la Salud publicó la guía Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, cuyo título en castellano fue Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. Los ajustes en el lenguaje han sido justificados en aras del consenso, pero reafirman la resistencia política a incluir el aborto seguro dentro de los programas de maternidad segura que se han limitado mayormente a la atención posaborto. La Regla de Obstrucción Global del Congreso de los Estados Unidos (iniciada con la Política de la Ciudad de México en 1984 y reforzada por la Enmienda Smith a partir de 2001) ha restringido la discusión y acción sobre el aborto por parte de organizaciones no gubernamentales basadas fuera de los EE. UU. que reciben

fondos de población del gobierno estadounidense. La llamada Ley Mordaza también ha influido en las políticas de gobiernos que reciben financiamiento para programas de salud reproductiva de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (Usaid). En contraposición a esta tendencia regresiva, en 2006 se lanzó el Programa Global de Aborto Seguro coordinado por la Federación Internacional de Planificación de la Familia (PPF) con apoyo del Departamento para el Desarrollo Internacional (DFID) del gobierno británico. En la región latinoamericana existe el antecedente de programas en Brasil y México que ofrecen la interrupción legal del embarazo en algunos servicios de salud pública a mujeres que han sido violadas (Faúndes y Barzelatto, 2005; Hord, 1999).

Principios éticos a respetar. La práctica muy difundida del aborto requiere medidas para resguardar la salud y vida de las mujeres, sin discriminación en cuanto al acceso y la calidad de los procedimientos. El aborto seguro permite la minimización del daño emergente de un embarazo forzado, inviable o no deseado. En la eventualidad de objeciones de conciencia, la Organización Mundial de la Salud señala: “Los estándares profesionales éticos generalmente requieren que el profesional de salud derive a la mujer a otro proveedor entrenado y dispuesto dentro del mismo centro o a otro de fácil acceso. Si la derivación no es posible y la vida de la mujer está en juego, se debe requerir al profesional de la salud que realice el aborto, en cumplimiento de las leyes nacionales” (OMS, 2003). La resistencia a aplicar el principio bioético de la autonomía en este campo se sostiene en dos convicciones que entran en contradicción con los Derechos Humanos de las mujeres: el carácter obligatorio de la maternidad no obstante las circunstancias de la fecundación o el deseo de la mujer respecto al embarazo, y el estatus atribuido al producto de concepción, embrión o feto como equivalente o superior a la personería de la mujer. En un marco integral de salud y derechos sexuales y reproductivos, el acceso al aborto seguro forma parte de las condiciones necesarias para que las mujeres puedan ejercer decisiones sobre su propia fecundidad, libres de violencia o imposiciones de la pareja, familia, iglesia o Estado. El aborto inseguro plantea asimismo un problema para la equidad y la justicia social porque la incidencia, el castigo legal y el saldo mortal de las prácticas clandestinas y riesgosas afectan principalmente a mujeres de las regiones, países y sectores más empobrecidos. En un mismo contexto nacional y legal, las mujeres pobres mueren más por aborto, debido a la falta de recursos e información. Dice el informe Muerte y negación: aborto inseguro y pobreza (IPPF, 2006): “Por razones que van desde los

Derechos Humanos hasta la religión, el aborto genera más desacuerdo político y social que casi cualquier otro asunto. [...] Hay una apremiante necesidad de una discusión abierta e informada para abordar la injusticia fundamental de las causas y consecuencias del aborto inseguro”.

Referencias

T. L. Beauchamp, J. F. Childress. Principles of Biomedical Ethics, fourth edition, New York, Oxford University Press, 1994. - Center for Reproductive Rights. “Leyes sobre aborto en el mundo 2005. Clasificación de las leyes sobre aborto desde las más hasta las menos restrictivas”, afiche, New York, Center for Reproductive Rights, 2005. - Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer. Recomendación general N° 24, La mujer y la salud (artículo 12), U. N. Doc. A/54/38/Rev.1, párrafos 14 y 31[c], 1999. - Rebecca J. Cook, Bernard Dickens. “Human Rights Dynamics of Abortion Law Reform”, Human Rights Quarterly,

vol. 25, Nº 1, 2003, pp. 275-277. - Aníbal Faúndes, José Barzelatto. El drama del aborto: en busca de un consenso, Bogotá, Tercer Mundo Editores, 2005. - Fondo de Población de las Naciones Unidas. Programa de Acción adoptado en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo. El Cairo, 5 al 13 de septiembre de 1994. New York, Unfpa, 1998. - Charlotte E. Hord. Párrafo 8.25 de la CIPD: un estudio mundial del progreso, Chapel Hill, Ipas, 1999. - International Planned Parenthood Federation. Muerte y negación: aborto inseguro y pobreza. London, IPPF, 2006. - Organización Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud, Ginebra, OMS, 2003. - United Nations Human Rights Committee, Communication N° 1153/2003, K. L. v. Peru, criterios adoptados el 24 de octubre 2005. - World Health Organization. The Prevention and Management of Unsafe Abortion, Report of a Technical Working Group, April 1992 (WHO/MSM/92.5). - World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000, Fourth edition, Geneva, WHO, 2004.

A

l considerar las nociones de salud y enfermedad, una cuestión conceptual problemática aparece en torno a la salud entendida como concepto científico y técnico, por un lado, y la salud entendida como un valor social fundamental, por otro. Y es que tanto entendemos la salud como concepto unificador de los conceptos científicos y las operaciones técnicas de las ciencias de la vida y la atención de la salud, como también la entendemos como un valor fundamental y por tanto como una especificación más del valor social mayor que es la justicia. Frente a esto, cuando se llama ‘salud’ a los conceptos científicos y a las operaciones técnicas que aparecen como respaldo empírico del valor salud, suele presentarse una confusión que nos lleva a preguntarnos ¿qué es la salud?

El signo de salud-enfermedad. Los datos que describen el cuerpo de un paciente o de una población siguiendo un examen de acuerdo con reglas establecidas para ello, son en principio simplemente descriptivos (con los límites que esto requiere referidos en especial a las condiciones de la búsqueda) hasta que no se los haya correlacionado y adquieran un sentido por comparación de unos con otros. Esto es lo que el concepto de signo de salud, que agrupa una enorme variedad de síntomas (subjetivos) y signos (objetivos), agrupados en diversos cuadros clínicos y síndromes agudos o crónicos, nos va a dar como fundamento científico de las operaciones de la explicación y la predicción médicas. Puede hablarse así de una semiótica de la salud. Pero la explicación del sentido que tiene por ejemplo un conjunto de signos neurológicos y hepáticos que configuren un cuadro clínico de encefalopatía aguda, puede conducir o bien hacia la idea de una insuficiencia hepática aguda grave o bien hacia la de un brote agudo de encefalopatía en el curso de una cirrosis crónica. El proceso combinatorio de los diversos datos registrados –la técnica explicativa del algoritmo combinatorio– se hace siguiendo las evidencias que el conocimiento científico de estas enfermedades ha aportado. Del mismo modo, en el campo sanitario, ante un conjunto de datos que le sugieran al político que puede estar ante la presencia de una hambruna, a este le interesará conocer tanto los indicadores de empleo y distribución del ingreso como la producción y el precio de los alimentos antes de poder explicar con algún fundamento científico el sentido de esos datos e intentar predecir el curso de los acontecimientos. Desde luego que para explicar una hambruna se utilizan determinadas técnicas, pero estas no han de confundirse, por

cercana que sea la relación entre ambas, con la justificación científica de la misma. Sin embargo, los componentes científicos no son los únicos que otorgan relevancia al signo de salud-enfermedad.

Valores en bioética y significado social del concepto de salud integral. Cabe decir que la ciencia muestra sus enunciados en modo de conceptos científicos legitimados por la evidencia en la verdad de sus enunciados, y que las tecnologías muestran sus saberes por las operaciones técnicas legitimadas por la eficacia de sus resultados. En ese sentido, al hablar de la vida de un embrión o de un paciente en estado vegetativo persistente (v. ) o de la mortalidad infantil o de los años de vida perdidos que podrían haberse evitado –en perspectiva sanitaria–, necesitamos conceptos de la biología, la estadística, las técnicas de intervención o procedimientos de determinación de la muerte, etc. Lo mismo sucede con la identidad (v. ), en perspectiva psicológica, sociológica, antropológico-cultural, genética, etc. Y otro tanto ocurre con la salud: al hablar de ella aludimos por un lado a los componentes científicos y técnicos que la definen. En este sentido, la noción de salud como concepto integrador de las evidencias científicas y criterios de eficacia técnica disponibles –no de las prácticas saludables como tales pero sí de las pretensiones de validez universal de esas prácticas–, solo puede atribuirse en su dominio especializado a un conjunto de miembros de la comunidad o agentes de salud de las más diversas disciplinas. La dimensión del saber científico y técnico sobre la salud descansa en aquellos individuos –profesionalizados– que se han capacitado en el dominio de ese conocimiento (v. Medicina y profesiones de la salud). Pero aun dentro del saber científico-técnico sobre la salud hay una diferencia importante entre el campo de dominio propio de las ciencias biomédicas y el de las ciencias antropológicas y sociales. Esto hace que la salud, entendida en la perspectiva reduccionista del saber biomédico, haya consistido sustancialmente en un concepto opuesto al de enfermedad (v. Lo normal y lo patológico) y que la atención de la salud haya sido vista asimismo como atención de la enfermedad, dejando de lado la promoción, prevención y rehabilitación, entre otras cuestiones. Sin embargo, las actitudes ante la salud pueden ser vistas en su sentido social –lo que se suele asociar también en salud pública a ‘estilos de vida’ en el sentido más amplio, cultural y social, y ligado no solo a la salud sino a hábitos de todo tipo–: por ejemplo, actitudes frente al cáncer, a las enfermedades infecciosas, a

la reproducción humana, a la maternidad o la crianza de niños en el sentido saludable o no, etc. No obstante, las actitudes ante la salud también pueden considerarse en el sentido individual: muchas veces puede haber una actitud social de negación del cáncer, por ejemplo, pero las actitudes individuales ante el diagnóstico o el pronóstico pueden mostrar importantes variaciones. En el campo particular de la genética, por ejemplo, la actitud ‘social’ de querer saber, a veces se puede problematizar individualmente en el querer hacer y sus implicancias: asesoramiento genético (v.), diagnóstico prenatal (v. ), etc. (v. Modos de enfermar y conceptos de enfermedad). Pero si el saber biomédico sobre la salud se conjuga con el saber de las ciencias antropológicas y sociales sobre la misma, entonces tendremos un sentido más amplio de la misma que se podrá entender como ‘salud integral’ (v. ). Este es un concepto que solo puede entenderse al conjugar lo ‘social’ y lo ‘biomédico’. Pero la salud y la enfermedad tienen otras dimensiones, además de la científica y técnica. Y el saber sobre esas dimensiones no descansa en modo particular sobre un conjunto de profesionales especializados sino que pertenece en general a cualquier miembro de la comunidad. La experiencia subjetiva –individual o grupal– sobre la enfermedad es una dimensión inconmensurable para el saber científico-técnico (v. Experiencia de enfermedad y narración). En este marco de la dimensión valorativa sobre la salud y la enfermedad, las ciencias de la vida y la atención de la salud, así como las ciencias antropológicas y sociales, pueden ver asociados sus conceptos científicos y técnicos a valores culturales y éticos que son la vida, la identidad, la integridad, la libertad, la salud y el bienestar de las personas y los grupos sociales. Y si la conjugación de conceptos de las ciencias biomédicas, antropológicas y sociales podían expresarse con el concepto de ‘salud integral’, los valores éticos correspondientes pueden conjugarse bajo el valor mayor que es la justicia.

Salud y justicia. La articulación entre salud y justicia quizás pueda entenderse bajo el concepto de vida saludable (v. ). Si la justicia define a la vida buena (v. ), la justicia en bioética no puede ser entendida de un modo tan general que se extienda a todas las dimensiones de la vida y el vivir humanos, es decir a toda la vida buena. Porque, de ser así, la bioética sería no solo biopolítica –lo cual puede entenderse como un hecho inevitable en bioética– sino la razón misma de toda política. Algo de eso hay en los límites imprecisos de la bioética cuando es tratada por los organismos internacionales o por las comisiones nacionales de bioética. Pero si llevamos el grado de generalización a ese nivel, entonces el campo propio de la

bioética se disuelve en el de la política y poco sentido tendría, por ejemplo, formar recursos humanos en bioética. De modo tal que quien pretende educar en bioética, está aceptando de hecho un recorte pragmático de los alcances de la bioética. No hay proyectos educativos para habilitar académicamente a los políticos (aunque quizás debería haberlos). Sin embargo, cabe todavía otra posibilidad de generalización de la articulación entre justicia y salud como vida saludable, y esta sería la de llevar el concepto de bioética a una transformación no en biopolítica sino en una redundancia de la propuesta entendida como biopedagogía, una suerte de paideia. Es decir, suponer que la bioética consiste en el proceso mismo de su enseñanza y limitarnos por tanto a “enseñar” ya que habríamos abandonado antes la alternativa del “transformar” que encierra la política. Obviamente, para que la bioética consista en una mera “transmisión” hay que aceptar –como la bioética de principios– que los contenidos de la moral ya están dados y que de lo que se trata –para un bioeticista– es simplemente de mostrarlos en el mejor modo posible. Pero el fracaso de estos intentos es ya más que evidente cuando se los observa en su dimensión pragmática.

Los problemas globales para la salud. Dentro de las coordenadas de imposición social global del complejo económico industrial ligado a la salud, esta es vista como atención de la enfermedad en una sociedad medicalizada y un cuerpo humano convertido en mercancía –en tanto es esa atención lo que rinde beneficios–. La salud se entiende también bajo un reduccionismo biomédico –porque se vende más lo que presume de mostrar evidencias científicas ‘duras’–, y como una actividad que puede ser regulada procedimentalmente desde las corporaciones del biopoder. Por eso es que, en los ataques a la Declaración de Helsinki, la FDA postuló que la Declaración no debía meterse en cuestiones de ‘ética social’. Y así se pretende que los paradigmas de evaluación moral de las investigaciones sigan conservando las categorías conceptuales y procedimentales de las ciencias biomédicas, insistiendo en la dimensión individual de legitimación moral centrada en el consentimiento informado. Pero si la legitimación de las cuestiones antropológicas y sociales solo puede hacerse desde el Estado y no desde los individuos y ni siquiera desde los comités institucionales de ética, entonces hay que preguntarse cuáles habrán de ser los criterios sustantivos y procedimentales que frente a las ciencias de la vida diferencien la regulación normativa de las ciencias antropológicas y sociales en los conceptos de salud y enfermedad. La consideración de una tabla de valores que abarque desde la vida hasta el bienestar de las personas, y que nos conduzca hacia el respeto de

sus derechos humanos y hacia la reflexión contextualizada de sus problemas éticos, nos brinda una visión más amplia del universo moral que la que han ofrecido las concepciones reduccionistas. Y una bioética latinoamericana, crítica y constructiva