Vida en estado vegetativo persistente

Ricardo Hodelín Tablada (Cuba), Hospital Provincial Saturnino Lora

Vida y vivir › Estados vitales

Vida y estado vegetativo persistente. El estado vegetativo persistente (EVP) se define como una condición clínica caracterizada por inconsciencia con preservación total o parcial de las funciones del tallo y del hipotálamo. Estos pacientes se reponen de un sueño tipo coma, tienen ciclos sueño-vigilia con despertares, apertura de los ojos, así como reactividad limitada a posturas primitivas además de movimientos reflejos de las extremidades, sin lograr verbalizar. Vida es el estado de actividad de los seres organizados y la máxima representación de ese estado es el sistema nervioso. Para algunos autores, los pacientes en EVP están muertos debido a la pérdida de su identidad personal. En realidad estos enfermos están vivos. En ellos hay estructuras del sistema nervioso tan importantes como el tallo encefálico y el hipotálamo que pueden conservar sus funciones. No obstante el grave daño que han sufrido sobre el sistema nervioso, debe considerárselos vivos, con posibilidades anatómicas estructurales para recuperar funciones. Ellos no cumplen los criterios de muerte ni desde el punto de vista neurológico, o sea muerte encefálica, ni desde el punto de vista cardiopulmonar. Por otra parte, su expectativa de vida –la mayoría de las veces– es superior a los seis meses, por lo que tampoco puede llamárselos terminales. Esto quiere decir que deben ser incluidos en la categoría de enfermos crónicos no terminales, la cual se caracteriza desde el punto de vista moral, según el principio bioético de no maleficencia, por la obligación de brindarles todos los medios terapéuticos y de cuidado.

Cuadro clínico del estado vegetativo persistente. El cuadro clínico de estos pacientes demuestra que están vivos. Ellos mantienen un estado cíclico pero irregular de sueño circadiano, un tipo de vigilia que no se acompaña de ninguna expresión detectable de conducta de autoconciencia, reconocimiento específico de estímulos externos o indicio sistemático de atención a reacciones aprendidas. Por lo general no están inmóviles. Ellos pueden mover el tronco o las extremidades en forma significativa, en ocasiones sonríen, algunos pueden verter lágrimas, rara vez son capaces de comprender comandos simples luego del primer

año, si no lograron hacerlo antes de los seis primeros meses. Son pacientes en los que, aun estando durante largos periodos con los ojos abiertos, no resulta posible obtener evidencia empírica alguna de conciencia de sí mismo o del medio circundante, ni tener ningún tipo de comunicación significativa, pues no emiten lenguaje; aunque realizan gestos faciales, estos son esporádicos y no guardan relación consistente con estímulos. La inconsciencia lleva a la pérdida de todos los pensamientos, sensaciones, deseos. Solo permanecen las funciones vegetativas, así también los reflejos. De este modo, si se les administran alimentos el sistema vegetativo funciona, los riñones producen orina, los pulmones y el corazón siguen movilizando aire y sangre. Pueden presentar signos hipotalámicos como sudoración generalizada, respuestas motoras flácidas; algunos adquieren movimientos mioclónicos no habituales; dichas actividades son inconscientes no deliberadas. Debido a la relativa preservación de los reflejos del tallo encefálico, la mayoría de ellos mantienen buenos reflejos pupilares y movimientos oculares. Pueden presentarse también con oftalmoplejías internucleares u otras anomalías oculomotoras relacionadas con el tallo encefálico. No tienen fijación visual de los objetos ni siguen los movimientos con los ojos; tampoco poseen reflejo de parpadeo a estímulos externos. A menudo exhiben reflejos auditivos primitivos inconscientes o de orientación visual, caracterizados por el giro de la cabeza y los ojos hacia sonidos o movimientos periféricos. Raras ocasiones los que se mantienen en EVP por varios meses o hasta años tienen algún grado de seguimiento o fijación visual mantenida brevemente, lo cual se considera mediado por estructuras del tallo encefálico. No obstante, se debe ser cuidadosos en extremo al emitir un diagnóstico de EVP cuando hay algún grado de seguimiento visual mantenido, fijación visual estable o reflejo de parpadeo a los estímulos externos. Se ha descrito un tipo de mirada fija llamada fijación sacádica en ping pong (FSPP). La fijación en ping pong o fijación alternante periódica de ciclos cortos consiste en una desviación horizontal conjugada alternante de la mirada, con periodos de pocos segundos, y se presenta en aquellos casos en que el estado de inconciencia es más superficial, posiblemente relacionado con una lesión cerebral menos extensa. Otros síntomas y signos que pueden aparecer en el cuadro clínico son parpadeo, bostezo, respuestas a estímulos dolorosos, signos piramidales, expresión emocional, cuadriplejías, hemiplejías, contractura muscular, alteraciones en los reflejos de estiramiento muscular, rigidez de descerebración, así como atavismos.

Diccionario Latinoaméricano de Bioética

Referencias Diego Gracia. “Vida y muerte: bioética en el trasplante de órganos”, en A. Esteban-García, J. L. Escalante-Cobo (eds.), Muerte encefálica y donación de órganos, Madrid, Oficina Regional de Coordinación de Trasplantes, 1995, pp. 13-26. -S. Ashwal, R. Cranford, J. Bernat, G. Celesia, D. Coulter, H. Eisenberg et ál. “Medical aspects of the persistent vegetative State. First of the two parts”, New Eng J Med, Vol. 330, N° 21, 1994, pp. 1499-1508.