Morir con dignidad

Luis Guillermo Blanco (Argentina), Colegio de Abogados de Santa Fe

Muerte y morir

El derecho a rechazar tratamiento. Dado que en algunos discursos éticos y/o jurídicos la expresión “morir con dignidad” suele emplearse aludiéndose (o confundiéndose) a la virtualidad del rechazo efectuado por un paciente “desahuciado” a determinadas prácticas médicas, comenzaremos intentando clarificar esta temática. Supongamos que se diagnostica cáncer a una persona. Su médico de cabecera le informa de ello y le indica que deberá comenzar un tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia. El paciente, civilmente capaz y bioéticamente competente, le responde: “No, doctor, gracias, prefiero tratarme con el método Hansi”. A este temperamento llamamos disidencia terapéutica: ante una determinada propuesta de tratamiento que el médico considera

como la más efectiva, el paciente –por sus propias razones– opta por otro tratamiento, convencional o no, que reputa mejor o más adecuado para él. Nada distinto acontece cuando se indica una transfusión de sangre a un testigo de Jehová, que no la acepta pero admite –si su estado clínico lo permite– el suministro de expansores sanguíneos. Puede decirse que, en ambos casos, uno y otro paciente “rechazan” un tratamiento, o bien, que formulan una “negativa” a someterse al mismo. Pero lo cierto es que se niegan a prestarse a un tratamiento determinado y eligen otro, sea por conocer con antelación las alternativas médicas disponibles y sus posibles efectos o porque –como corresponde– su médico tratante les informó de ellas. Pero también puede acontecer que un paciente rechace algún tratamiento específico que médicamente se considera indispensable para que la enfermedad que padece no evolucione, y aun para preservar su vida, al carecerse de alternativas terapéuticas, o bien, que se niegue a prestarse a todo tratamiento: aquí estamos ante una negativa al tratamiento propiamente tal, porque no hay otra alternativa médica apta para restituirle la salud. En todos estos supuestos, en la Argentina, de acuerdo con nutrida jurisprudencia, incluso de la Corte Suprema Federal (caso “Bahamondez”, fallo del 6/4/93), nadie puede obligar al paciente a someterse al tratamiento que los médicos consideren más idóneo o indispensable. Porque todo paciente cuenta con el derecho personalísimo de disentir o de rechazar cualquier tipo de tratamiento (aun cuando se trate de la abstención o retiro de medios de soporte vital, incluyendo la hidratación y alimentación artificial), lléguese o no a un diagnóstico clínico convencional de “muerte cerebral”, y trátese o no de una donación de órganos o de un cuadro de estado vegetativo persistente en el cual no existe sufrimiento, hambre ni sed –pues estas percepciones subjetivas le son ajenas–. El paciente, ejercitando su autonomía personal –de conformidad con el principio bioético de autonomía–, mediante una conducta autorreferente –exclusiva del sujeto que la adopta, librada a su criterio y referida solo a él– de disposición del propio cuerpo (rechazo que puede ser dado mediante directivas médicas anticipadas), está amparado por diversas normas obrantes en la Constitución de la Nación Argentina y en los documentos de fuente originariamente internacional que gozan de jerarquía constitucional (como el Pacto de San José de Costa Rica), que tutelan –y ordenan– el respeto a la dignidad humana, a la libertad de pensamiento, de creencias y de conciencia, a la libertad de cultos, a la libertad decisoria y al derecho a la privacidad. También queda amparado por preceptos específicos que lucen en algunas constituciones provinciales (v. gr., Constitución de la provincia de Santa

Fe, artículo 19: “Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de ley que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”) y otros tales contenidos en diversas leyes de ejercicio de la medicina o de derechos del paciente (recordemos que según el sistema constitucional argentino –organización institucional federativa– dichas leyes son locales, pues su dictado no constituye una facultad delegada por las provincias o por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires [CABA] al Estado Federal, sino una facultad reservada de las primeras). Así sucede con el artículo 6º, inc. b), de la ley 153 (Ley Básica de Salud) de la CABA, que coloca como obligación del paciente “firmar la historia clínica, y el alta voluntaria si correspondiere, en los casos de no aceptación de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas”, precepto del cual resulta a las claras dicho derecho. Y también con el artículo 2º, inc. j), de la ley 3076 (de Derechos del paciente) de la provincia de Río Negro, que contempla el derecho de todo paciente a “rechazar el tratamiento propuesto, en la medida en que lo permita la legislación vigente, luego de haber sido adecuadamente informado, incluso de las consecuencias médicas de su acción” (negativa informada).

Derecho a morir con dignidad. En ocasiones, el ejercicio del derecho a rechazar un tratamiento puede llevar a la muerte del paciente, a quien también le asiste el derecho a morir con dignidad –que es un derecho distinto del primero por definición, por contenido y por su télesis y por ello se encuentra previsto en normas legales específicas–. Con la expresión “morir con dignidad” se alude a la exigencia ética que atiende a la forma de morir –acorde con la dignidad humana– y al derecho con el que cuenta todo ser humano para elegir o exigir, para sí o para otra persona a su cargo, una “muerte a su tiempo”, es decir, sin abreviaciones tajantes (eutanasia) ni prolongaciones irrazonables (distanasia) o cruelmente obstinadas (encarnizamiento o ensañamiento médico). Dicho “encarnizamiento” nada tiene de “terapéutico” ya que es un proceder siniestro, inmoral y antijurídico que es constitutivo de mala praxis médica y de responsabilidad jurídica. El proceso de morir “a su tiempo” concreta esa muerte “correcta” que resultará de la propia patología que el sujeto padece y de su grado de evolución con la atención que merece y, en su caso, con la abstención o supresión de todo acto médico fútil y como tal carente de sentido y de justificación médica, ética y jurídica. Pero ante la inminencia de la muerte del paciente deberán prestarse los cuidados paliativos que requiera. Es un error pensar que la muerte es un episodio aislado del contexto de una enfermedad crónica potencialmente incurable. Antes de la muerte hay una etapa larga en la vida del paciente, periodo durante el

cual, si se le sabe brindar la información de la que requiere (puesto que no se pueden tomar decisiones en la ignorancia), bien puede llegar a decidirse qué hacer y cómo actuar mucho tiempo antes de llegar, desesperada e inútilmente tal como suele suceder, a las puertas de una unidad de terapia intensiva. Históricamente, este imperativo ético y jurídico (también llamado ortotanasia) se ha originado en la medida en que la medicina se erigió como “reguladora técnica” del morir (medicalización de la muerte; muerte intervenida) y “contra” la implementación de prácticas médicas que no tienen ya ningún sentido terapéutico y que solo resultan hábiles para prolongar la agonía de pacientes cuya irrecuperabilidad se encuentra bien definida. Y así, si bien está aquí presente el derecho del paciente de rechazar dichas prácticas (así como también todo tratamiento relativo a eventuales complicaciones agudas), en esencia, lo está a los fines de morir con dignidad –y no propiamente en función de cualquier otra motivación de conciencia–, lo cual queda avalado por el mismo contenido del derecho a morir dignamente. Ello teniendo presente que el sentido y la realidad de un tratamiento se mide por la esperanza de curación o alivio. Este derecho supone una serie de exigencias, de las cuales podemos señalar las siguientes como las más decisivas: eliminación o alivio del dolor físico y posibilidad de asumir su propia muerte optando por vivir lúcidamente aunque sea con dolores (karma; redención); otras atenciones como alivio de molestias frecuentes en la etapa final de la vida (náuseas, vómitos, estreñimiento, astenia, disnea, prurito, etc.) y confort material; prolongación de su vida humana (no puramente biológica); presencia y asistencia de sus seres queridos; contención del sufrimiento (psíquico); asistencia psicológica y/o religiosa (en su caso); información veraz y reconocimiento de amplios espacios de libertad al ‘muriente’ en decisiones que lo afectan.

Normativas. Estos supuestos ya han sido contemplados en diversas normas jurídicas, tales como el artículo 1º, inciso 16), de la ley 6952 de la provincia de Tucumán, en cuanto indica que el paciente tiene derecho “a morir con dignidad, con el derecho de ser asistido hasta el último momento de su vida”, precepto que claramente rechaza las prácticas médicas fútiles y/o distanásicas y el “encarnizamiento médico” –en cuanto absolutamente contrarias al mismo, al igual que la “medicina defensiva”–, a la vez que remite implícitamente a los cuidados paliativos. Aún más, el inciso 17) del artículo 1º de dicha ley tucumana señala que el paciente tiene derecho “a recibir o rechazar la asistencia espiritual o moral”, con lo cual atiende –en el caso– al bienestar psíquico del paciente ‘muriente’, que así cuenta expresamente con el derecho de

hacer concurrir, admitir y aun excluir a personas que, según su parecer y sean quienes fueren (parientes suyos o no, su confesor, el pastor de su congregación, un gurú, etc.), le permitirán –o, de alguna forma, le impedirán– morir en paz, derecho que corresponde hacer extensivo a cualquier elemento (v. gr., libros o símbolos sagrados) que ese paciente requiera que le alleguen o que retiren de su presencia. Admite además que a su pedido se le presten tratamientos médicos no convencionales (v. gr., acupuntura) y aun otras intervenciones de apoyo tales como Reiki. Los supuestos del morir con dignidad también están recogidos en el artículo 4º, inc. l), de la ley 153 de la CABA, según el cual, “en el caso de enfermedades terminales”, el paciente tiene derecho a una “atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento”. Luego, el derecho a morir con dignidad (sea por ancianidad, por enfermedad o por causa de un accidente) goza de entidad propia, y si un paciente rechaza algún tratamiento (cualquiera sea, fútil o no) y tal negativa acarrearía indefectible –o presumiblemente– su muerte, resulta obvio que el ejercicio de este último derecho no lo priva del derecho a morir dignamente, derecho con el que toda persona cuenta aunque no rechace tratamiento alguno, todo lo cual resulta fácil de advertir mediante dos ejemplos sencillos: un paciente afectado por determinada enfermedad crónica puede negarse –o no– a que se le practique reanimación cardiopulmonar ante determinado estado crítico, estableciéndose una decisión de no reanimación; a un paciente enfermo de sida en estadio terminal se le indica –como corresponde– (y acepta) cuidados paliativos, y no algún fútil tratamiento “curativo”, el cual por tanto no tiene que repudiar. Ambos pacientes cuentan con el derecho a morir con dignidad. Derecho con cuyo ejercicio, es obvio, no se busca la muerte (pues lo que se pretende es humanizar el proceso de morir, sin prolongarlo abusivamente: permitir morir) ni se la provoca (ya que resultará de la propia enfermedad que el sujeto padece). Y que no constituye –ni por aproximación– “eutanasia pasiva” (dado que en esta última se provoca la muerte del sujeto por omisión de prestación de los cuidados ordinarios y/o proporcionados y/o debidos para evitar el deceso, o sea, por la no-aplicación de una terapia disponible, con sentido de tal y que podría prolongar la vida del paciente), ni consiste en un pretendido “derecho a morir” puramente potestativo (un derecho a elegir cómo y cuándo morir), como un supuesto “derecho” a la “eutanasia activa”, tal como lo malentendió la Corte Constitucional de Colombia en su sentencia –plagada de graves imprecisiones conceptuales– del 20/05/1997. Sino que este derecho hace referencia a la ética del final de la vida y a la calidad de vida del mal llamado

“paciente terminal” (para quien, antes de su muerte, siempre hay un “aquí y ahora”, es decir, una situación de vida, no de “sobrevida”), a la calidad de la parte final de la vida (psicosomática y social), a vivir el tránsito hacia la muerte, en la medida de lo posible, sin dolor y acompañado de afectos, con capacidad de recibirlo y brindarlo y con algún grado de lucidez. Pero como no en todos los casos la sedoanalgesia paliativa consigue aliviar el dolor en un grado aceptable (el cual en ocasiones es incontrolable), a más de la obvia licitud de recurrir al método conocido como la “escalera analgésica” (aun “modificada”) de la OMS, no advertimos de óbice ético o jurídico alguno para el empleo extremo de la narcosis –sedoanalgesia– (que nada tiene que ver con la “eutanasia”) aunque ello importe un previsible acortamiento de la vida que declina y aunque sume al moribundo en un estado de total inconciencia, dado que su propio fin intrínseco (evitar padecimientos extremos y aliviar una agonía insufrible) es premisa necesaria y suficiente para su incuestionable licitud. En todos estos casos –si es que vale aclararlo– no se tipificarán hipotéticos “delitos” (homicidio, abandono de persona, ayuda al suicidio), que no los hay ni puede haberlos. Simplemente, porque las leyes penales reprimen el daño injusto, que aquí por definición no lo hay, no existe, ni puede haberlo.

Referencias Luis G. Blanco. Muerte digna. Consideraciones bioéticojurídicas, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1997. - Jean-Louis Baudouin y Danielle Blondeau. La ética ante la muerte y el derecho a morir, Barcelona, Ed. Herder, 1995. - Luis G. Blanco y Gerardo G. Wainer. “Reflexiones acerca de la información que se brinda al paciente oncológico”, en Cuadernos de Bioética, año 2, N° 1, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1997, pp. 25-41. - Sergio Cecchetto. Curar o cuidar. Bioética en los confines de la vida, Buenos Aires, Ed. Ad-Hoc, 1998. - Hugo Dopaso. El buen morir. Una guía para acompañar al paciente terminal, Buenos Aires, Ed. Era Naciente, 1994. - Carlos R. Gherardi. “La muerte intervenida. Soporte vital: abstención y retiro en el paciente crítico”, en Luis G. Blanco (compilador). Bioética y Bioderecho. Cuestiones actuales, Buenos Aires, Ed. Universidad, 2002, pp. 351-376. - Jorge L. Manzini. Bioética paliativa, La Plata, Editorial Quirón, 1997.