Modelos de atención de enfermería

Dalgis Ruiz Reyes (Cuba), Universidad Médica de La Habana

Medicina y profesiones de la salud

El modelo maternalista. La enfermería es una disciplina que ha existido desde tiempos remotos, en un inicio caracterizada por un ejercicio empírico. En su desarrollo histórico pudiéramos distinguir determinados momentos o periodos culminantes: la enfermería antes de Florencia Nightingale, la era de Florencia Nightingale y la posterior a ella. Las dos primeras etapas con una importante influencia religiosa por el papel dominante de las iglesias cristianas en la cultura occidental, y la tercera, secular, con un rol social diferenciado y sólidas bases técnico-científicas. El cristianismo y otras ideologías crearon una práctica de solidaridad y ayuda al necesitado propicia para que los cuidados no se ofrecieran en razón de justicia, sino de caridad. Esta concepción influyó en que se hicieran coincidir los preceptos morales generales acerca de la beneficencia con la motivación y el actuar de los entonces cuidadores, que se tradujo en una atención caritativa, amorosa y desinteresada. A raíz de las Cruzadas se crearon órdenes de caballería, como la de los Caballeros Templarios y de San Juan de Jerusalén (conocidos posteriormente como de Malta), las cuales dieron protección y ayuda a los peregrinos que hacían el viaje a Tierra Santa, y también se fundaron hospitales para pobres no asociados a monasterios, como el Hotel de Dieu en Lion y el Hotel Dieu de París. En esta etapa se crearon también órdenes como las Hermanas Agustinas o de la Caridad que llevaron una vida de total consagración al enfermo, haciendo que el arte de cuidar se centrara en la atención a este, tal como una madre lo hacía con su hijo. En los hospicios medievales los cuidados eran de la incumbencia y quedaban mayormente bajo dirección de los sacerdotes, no de los médicos, tanto en el

caso de la atención de los deberes religiosos para con los enfermos, como de la higiene, alimentación y las curas. Se permitió que las religiosas encargadas de estas tareas accedieran a la instrucción de lectura, escritura y aritmética, y se les autorizó a acudir donde fueran necesarias, pero también se les enseñó a obedecer sin reservas a los médicos, lo que dio origen al modelo de atención de enfermería tradicional centrado en la subordinación a los médicos por considerar que eran ellos los más capacitados para conocer todo lo relacionado con el enfermo (Castro, 2002). Los males sociales profundizados en el siglo XVIII, que provocaron la eclosión de profundos cambios socioculturales, obviamente influyeron en la enfermería como reflejo de lo que pasaba a la mujer en la sociedad en su conjunto; esto llevó a que al calor de las revoluciones burguesas se focalizara el interés público y se replanteara la situación de la profesión. De esta manera se fue gestando una preocupación social por el estancamiento en las prácticas tradicionales del arte de cuidar, mientras que la medicina (el arte de curar) avanzaba en forma firme y rápida. Esto propició algunos cambios significativos que conducirían a una profunda reforma de la enfermería y favorecerían la introducción del conocimiento científico en la profesión (Amaro, 1991). Sin embargo, la era de Florencia, conocida también como la era de las reformas en enfermería, legó a la relación médicoenfermera-paciente un “tinte claramente militar en el que la obediencia, lealtad y autosacrificio eran distintivos. El papel de la enfermera estaba integrado a un sistema de relación patriarcal clásico”. El médico autoritario y con capacidad para decidir qué era mejor en determinadas circunstancias, la enfermera sumisa pero cariñosa y con una absoluta entrega al paciente, y este último obediente, dependiente e incapaz de tomar decisiones por sí mismo (Simón y Barrio, 1997). Esencialmente el modelo maternalista está basado en el criterio de que deben desarrollarse en el profesional de la enfermería determinadas virtudes que actuarían como motivos internos en la conducta de este, quien entonces atenderá al paciente con un amor y desinterés dignos del que una madre prodiga a su hijo, tutelados ambos por la figura paternal del médico. En este modelo el paciente constituía una entidad pasiva carente de autodeterminación e incapaz de satisfacer sus necesidades básicas, aun sin tener limitaciones evidentes, razón por la cual la enfermera suplía en su totalidad la satisfacción de sus necesidades, sin educarlo en función de crear independencia. Florencia Nightingale enriqueció grandemente la enfermería desde el punto de vista profesional. Ella inició métodos de observación no utilizados hasta el momento; toda su actuación estuvo en función de fomentar cambios

sociales; sus notas sobre los estudios realizados en aras de mejorar la salud de sus pacientes la señalan como una destacada científica e investigadora empírica. Fue ella quien elaboró la primera teoría de enfermería centrada en el entorno con un claro enfoque naturalista, pues consideraba que “la enfermedad era un proceso de reparación y que la función de la enfermera consistía en manipular el entorno del paciente para facilitar el proceso” (Marrier y Raile, 2002). A partir de este momento la enfermería vivió una etapa muy prolífera en relación con su campo teórico: muchas estudiosas de la profesión, desde sus perspectivas, crearon teorías y modelos de atención de enfermería que se convirtieron en pilares importantes para la posterior concepción del arte de cuidar como ciencia; muchas de ellas sustentan aún, quizás con algunas modificaciones, el actuar profesional de las y los enfermeros en determinadas situaciones. La estructuración de los principios éticos de la enfermería data de la segunda mitad del siglo XIX con la primera declaración de deberes profesionales de las enfermeras, conocida como “Juramento Florencia Nightingale”, publicada en 1893, adoptada como paradigma moral por la American Nursing Association (ANA), reflejo de la necesidad de un código ético-legal que normara la práctica de la profesión. “De esta manera la profesión incorporó dos principios éticos a su actuar: la fidelidad al paciente, entendida como el cumplimiento de las obligaciones y compromisos contraídos con el sujeto a su cuidado, entre los cuales se encuentra guardar el secreto profesional acerca de las confidencias hechas por éste; y la veracidad, principio de obligatorio cumplimiento aun cuando pueda poner en situación difícil al propio profesional, como es el caso de admitir errores por acción u omisión” (Amaro, 1991). El primer instrumento de ética dirigido a todas las enfermeras y enfermeros del mundo fue el Código del Consejo Internacional de Enfermería, adoptado, revisado y firmado en São Paulo en el año 1953. “Por primera vez las enfermeras asumen un prototipo ético que las aglutina. Este documento propone cuál es el ideal moral de la profesión, a la vez que busca los mecanismos para vigilar desde dentro el buen hacer de los miembros del colectivo” (Bello, 1998). Hasta este momento el sustento ético de la profesión no se había desprendido aún de su ropaje maternalista. Pero en la segunda mitad del siglo XX esta actitud ética comenzó a cambiar.

El modelo autónomo e independiente. Durante la prolífera etapa del desarrollo de las teorías iniciada a mediados del pasado siglo se evidenciaron tendencias que propiciaron o sentaron las pautas para la aparición de un nuevo modelo: se “comienza a precisar el concepto sobre bases científicas para los cuidados y un marco teórico que dé cuerpo a la

filosofía de esta ciencia en dos dimensiones fundamentales: la ética y la epistemología” (Berdayes, 2004). Ideas como la de Ida Orlando enfatizaron en el proceso de atención de enfermería y en “la importancia de la participación del paciente en este proceso” (Bello, 1998). Al analizar esta teoría podemos darnos cuenta que su supuesto principal sobre la enfermería es que “esta disciplina debería desarrollarse como una profesión diferenciada con un funcionamiento autónomo” (Marrier y Raile, 2002). De esta forma el rol del paciente dentro de los servicios de salud se convierte en un motivo de análisis y se reclama la incorporación del mismo, no ya como entidad pasiva; y que a pesar de que “la enfermería y la medicina están estrechamente unidas, son profesiones marcadamente separadas” (Ibíd.). Además, en su obra, Ida Orlando destaca la importancia de verificar las percepciones con la otra parte –el paciente– y la reciprocidad de la relación enfermera-paciente, actividad que se realiza sistemáticamente durante la recopilación de datos y la evaluación del estado del paciente a fin de disminuir el margen de error por percepciones inadecuadas. Por otra parte, modelos como el de Dorotea Orem contribuyeron a que la enfermera fuera capaz de valorar el estado del paciente para poder, en determinadas circunstancias, aplicar uno u otro sistema y que trabajara en función de educar y crear independencia en el mismo, teniendo en cuenta sus limitaciones. En las afirmaciones teóricas de Virginia Henderson se hace alusión a la relación enfermera-paciente y sus postulados se mantienen vigentes dando la visión de una enfermería preventiva en la atención integral al paciente; una enfermería que parte de un método científico de trabajo –proceso de atención de enfermería (PAE)–; que apoya el plan médico, pero no ya como un personal auxiliar, sino como un profesional de la salud con una adecuada competencia y desempeño, capaz de realizar acciones dependientes, interdependientes e independientes que determinan una autonomía en su actuación profesional. Unido a esto, debe señalarse que se incursionó en disímiles campos, lo cual ha permitido mejorar la calidad del arte de cuidar al enfermo, fundamentando científicamente cada proceder de enfermería. Sin embargo, la elevación del nivel técnico-profesional y del rol social de la enfermería como profesión aún confronta problemas de liderazgo y diferenciación de funciones entre sus niveles de formación. “Uno de los problemas identificados en el ámbito mundial para la enfermería –plantea Maricela Esperón– es no diferenciar los perfiles y funciones dentro del equipo de la profesión y con otros profesionales […], pues en los servicios, de manera general, no tienen delimitadas las diferencias entre las funciones y perfiles de desempeño de una enfermera universitaria y una técnica; sólo en la gerencia existen algunas diferencias, pues

en los últimos tiempos se está exigiendo que los jefes de unidades y servicios de enfermería sean personal universitario” (Esperón, 2004). En la atención integral, en equipo: “No hay papeles secundarios, no hay subalternos”, afirma Inés María Barrios; la responsabilidad de todas las actividades con relación al paciente son compartidas; por tanto no deben ser las enfermeras las únicas responsables del cumplimiento de los aspectos éticos que de ello se deriven (Barrios, 1997). En este sentido debemos entender que el paciente es una entidad biológica, psicológica y social en relación con su medio y que cuando el modelo de atención que recibe asume concepciones maternalistas o paternalistas se mutila la concepción social de la enfermería, y de hecho no se respeta la autonomía del paciente; por otra parte, consideramos, es sumamente importante analizar qué hacemos o qué debemos hacer para lograr que el paciente sea responsable de su estado de salud. Esta revolución en la concepción del rol y funciones de la profesión propició la aparición de un modelo de atención de enfermería diferente, con un marco teórico fuerte, o sea, un modelo en el que la enfermera(o) se centra en la atención al hombre sano o enfermo, la familia y la comunidad, brindándole acciones de prevención, promoción, curación y rehabilitación de acuerdo con su categoría en cualquier esfera de actuación profesional. Este nuevo modelo rebasaba el marco teórico conceptual del paradigma ético maternalista. “¿Quién debe decidir? y ¿qué debe ser hecho? El principio de la autodeterminación o respeto a la autonomía se dirige a ambas cuestiones” (Ash, 1996). En este sentido debemos analizar el respeto al principio de autonomía del paciente con relación a su estado de salud y a todos los procederes que se le realicen y, unida a ello, la obtención del consentimiento informado que facilita además la cooperación y participación del paciente en todas las actividades. La formación del profesional de enfermería debe responder a un encargo social y su visión futura debe asumir el análisis de todos los conflictos éticos que de los avances científico-técnicos se deriven, de manera que con el desarrollo social las exigencias de autopreparación serán cada vez mayores: “La enfermera de hoy debe ser competente (debe saber y debe saber hacer) y tener buen desempeño profesional (ejecutar y tomar decisiones en la práctica cotidiana), sólo así podrá modificar positivamente las actuales tendencias de estancamiento del liderazgo de la profesión” (Amaro, 1991).

Referencias María del Carmen Amaro. “Algunas consideraciones sobre la personalidad histórica de Florence Nightingale”, Revista Cubana de Enfermería, Nº 1, 1991. - A. D. Asch. “The role of critical nurses in euthanasia and assisted suicide”,

The New England Journal of Medicine, Special Article, May, 1996. - Inés María Barrio. “Humanización de enfermería y bioética”, en J. C. Bermejo, Humanizar la salud. Humanización y relación de ayuda en enfermería, Madrid, San Pablo, 1997. - Nilda Bello et ál. Proceso de atención de enfermería, La Habana, 1998. - Daisy Berdayes. “Referentes metodológicos en el diseño curricular de la licenciatura en enfermería. Una propuesta novedosa”, Revista Habanera de Ciencias Médicas, La Habana, Vol. 3, Nº 9, 2004. - T. Castro, M. Amparo. Manual de procedimientos de Enfermería, La Habana, Editorial de Ciencias Médicas, 2002. - Julia Maricela Esperón. “Reflexiones sobre funciones del personal de enfermería”, Revista Cubana Salud Pública, 30 (4): 358, 2004. - Ann Marrier, A. M. Raile. Modelos y teorías en Enfermería, 4ª. edición, Ed. Harcourt, 2002. - Pablo Simón, Inés María Barrio. “El consentimiento informado y la Enfermería: un modelo integral”, en J. C. Bermejo, Humanizar la salud. Humanización y relación de ayuda en enfermería, Madrid, San Pablo, 1997.