Exclusión social

Fermin Roland Schramm (Brasil), Fundación Oswaldo Cruz

Sociedad

Conceptualización. El concepto de exclusión social, introducido en las ciencias sociales por Lenoir (1976) para indicar los grupos de individuos y poblaciones excluidos del desarrollo, se refiere, en el mundo contemporáneo, a la condición humana de individuos y colectividades pertenecientes a sociedades en creciente ruptura de cohesión social y, consecuentemente, de marginación, también creciente, de personas y grupos sociales. Eso es así, después de la vigencia de una relativa asistencia e integración hecha por el llamado Estado de Bienestar, legitimado por su función esencialmente protectora en la mayoría de las sociedades democráticas occidentales durante los años sesenta-ochenta del siglo XX, gracias a políticas públicas compensatorias y de promoción de la calidad de vida y de la ciudadanía. La exclusión social es, por ende, un problema real enfrentado por personas y grupos sociales, que puede ser objeto de acciones políticas concretas de los Estados o de movimientos sociales organizados y con poder, pero es también objeto de conocimiento producido por varios ámbitos de las ciencias humanas y sociales. En particular, es objeto de estudio de las éticas aplicadas y de la bioética, pudiendo, en retorno, servir para orientar y legitimar las propias políticas sociales, de acuerdo con algún sistema de valores vigente o –dicho de manera más realista– fruto de algún acuerdo entre agentes de sistemas de valores diferentes y en conflicto (como es el caso en la mayoría de las sociedades democráticas y pluralistas). Como objeto de estudio constituye uno de los temas transdisciplinarios más discutidos en ética, en política y en el campo de las ciencias humanas y sociales en general, en el cual se relaciona con otros conceptos, tales como daño, pobreza, marginación, capacidades, funcionamiento, acceso a los servicios de salud, mercado de trabajo, educación, distribución de recursos, calidad de vida, justicia, equidad, solidaridad, responsabilidad, ciudadanía, democracia, protección, libertad negativa, agente y paciente moral,

Derechos Humanos, cultura de los límites, Estado de Bienestar, y globalización. La exclusión social puede caracterizarse como una forma de carencia referente a varios aspectos de la vida humana: material, psíquica, familiar, social y cultural, con varios grados de impacto sobre el bienestar de personas, poblaciones, naciones y regiones enteras del planeta. Puede referirse, por ejemplo, a la falta de acceso a derechos humanos formales (como el reconocimiento ciudadano en el caso de los “sin papeles”) o a los Derechos Humanos fundamentales como el derecho a la vida, a la alimentación, a la salud, a la habitación, al trabajo, a la protección, a la educación y a la cultura. O a la pobreza y a la miseria, al desempleo prolongado, a la falta de cobertura por servicios sanitarios y más carencias que, directa o indirectamente, impiden a las personas y grupos sociales el ejercicio efectivo de su ciudadanía, como la participación en las decisiones económicas y políticas que le dicen respeto y afectan de manera significativa su calidad de vida. Hoy la exclusión social atañe a la mayoría de la población mundial y tiende a aumentar tanto en sociedades del mundo “desarrollado” como del “subdesarrollado”; o sea, atañe no solamente a las sociedades así llamadas dependientes (o en desarrollo), sino también a las sociedades posindustriales y posnacionales, como muestran los principales indicadores nacionales e internacionales; y pudiendo agravarse en el futuro, debido a nuevos problemas emergentes, como los referentes a la calidad del medio ambiente y a la disponibilidad de recursos. Del punto de vista moral, la exclusión es actualmente un indicio de transformación de la identidad del ciudadano –entendido en principio como agente moral y político integrado– en paciente moral, desamparado y no integrado (Veca, 2005), a quien faltan las condiciones necesarias para poder ejercer sus capacidades y funcionar en la toma de decisiones sobre la vida personal y en común (Sen, 2004). Desde un punto de vista moral y político, la exclusión social está vinculada a la cultura de los Derechos Humanos y se refiere a las varias generaciones de derechos: a los derechos de primera generación (o individuales), a los derechos de segunda generación (o “sociales”) y a los derechos de tercera generación (que pueden incluir los “derechos ambientales” y los de las “generaciones futuras”).

Cultura de derechos y Estado de excepción. Para Bobbio (1990), la creencia en los Derechos Humanos delineó históricamente la “era de los derechos”, gracias a un consenso establecido sobre el derecho a la protección y a la tutela contra el mal, siendo, en eso, fruto de los valores del Iluminismo europeo que produjo la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y las otras declaraciones referentes a los varios ámbitos de la vida a

ser protegidos o tutelados. Pero, actualmente, la cultura de los derechos está siendo –directa o indirectamente– cuestionada por la así llamada crisis del Estado-Providencia (que algunos críticos liberales califican negativamente como Estado-Niñera). Eso implica una transformación o deconstrucción de los mecanismos de protección de los ciudadanos y de los justificativos que presidieron a su instauración, tanto en el sentido de un desmontaje de las razones en pro de su existencia como en el sentido concreto de un desmantelamiento de las propias redes de la asistencia (eventualmente recuperadas en parte por organizaciones no gubernamentales y por comunidades autoorganizadas de ciudadanos). Dicho más claramente, la crisis del Estado de Bienestar implica (de forma cada vez menos subrepticia) un Estado de excepción que, de acuerdo con Agamben, constituye una especie de “guerra civil mundial”, “un umbral de indeterminación entre la democracia y el absolutismo” (Agamben, 2003), visto que, con él, se debilitan cada vez más los principios fundamentales de la cultura política occidental y el procedimiento iluminista de la separación de los poderes, en vista de la progresiva absorción, por el poder ejecutivo, de las prerrogativas del poder legislativo. En suma, el Estado de excepción se estaría volviendo un “paradigma” constitutivo tanto del orden jurídico como de gobierno, con dimensiones globales, que podemos caracterizar, en particular, por aquella que llamaré cultura de la exclusión.

Exclusión social, bioética y distribución de recursos. Por eso, la práctica de la exclusión social puede ser un objeto pertinente de la bioética, considerando que esta se ocupa, tanto del punto de vista descriptivo como del normativo, de las prácticas humanas que pueden afectar, de manera sustantiva, a terceros. De acuerdo con la literatura producida por bioeticistas en América Latina, sobre todo desde los años noventa del siglo XX, uno de los ámbitos más polémicos en que el problema de la exclusión social aparece constantemente, es el de la salud pública. En particular, referido a la problemática compleja de la distribución de recursos, en la cual interactúan muchas variables, como la económica, la política, la social, la internacional, la tecnocientífica y la ambiental, razón por la cual el problema de la exclusión social, en conjunto con la situación del Estado de Excepción, asume la connotación de una especie de mal radical, y no meramente contingente, una dimensión identitaria no eliminable de nuestra especie (Todorov, 2000). Desde el punto de vista práctico, la distribución de recursos –y sus políticas de inclusión y exclusión– son medios de una estrategia sanitaria que debe, necesariamente, tener en cuenta dos objetivos en tensión entre sí: a) determinar fines deseables, legítimos y razonables

(como prevención de la enfermedad y promoción de la salud), que deben ser congruentes con datos epidemiológicos fidedignos, los avances de la biotecnociencia y la contingencia de los recursos existentes; b) tener en cuenta las necesidades reales y los deseos razonables de los ciudadanos, en principio bajo su protección. En este contexto, extremadamente complejo y conflictivo, todo sistema sanitario debe enfrentar también un doble desafío, con fuertes implicaciones morales y éticas: c) decidir cuáles necesidades y deseos son legítimos y merecen, por lo tanto, ser atendidos; d) tener que optimizar sus recursos, considerados (de manera casi consensual) finitos y escasos. En otras palabras, las cuestiones de la distribución equitativa de los recursos disponibles y de la implementación de políticas públicas de inclusión-exclusión social implican tener que encarar seriamente la inevitable cuestión de imponer límites a las demandas sanitarias (Callahan, 1990). En suma, se debe encontrar una solución que sea, al mismo tiempo, pragmáticamente viable y socialmente aceptable; es decir, enfrentar la racionalización de los recursos existentes.

Racionalización de recursos y razón ética. Desde un punto de vista pragmático, la racionalización tiene necesariamente un aspecto instrumental, que dice respeto a la optimización de la relación entre medios y fines, y que puede incluir aspectos financieros-económicos, de seguridad y bioseguridad, de ponderación entre probabilidades de riesgos y beneficios, pero, sobre todo, de cálculo de daños y beneficios comprobados, pues son daños y beneficios que, de hecho, afectan la salud y el bienestar. Pero, desde el punto de vista pragmático, con el término racionalización se puede comprender no solo el aspecto instrumental de la razón, sino también su aspecto dialógico o comunicacional (de acuerdo con una tradición filosófica que surge con los Diálogos de Platón y llega hasta hoy con los trabajos sobre el “actuar comunicativo” de Jürgen Habermas), o sea, el aspecto propiamente ético, que se refiere, justamente, a estructuras imaginarias y simbólicas humanas, que siempre implican una relación entre el yo y el otro, entre agentes y pacientes morales en el interior de un sistema de valores que contenga algún parámetro de justicia y equidad para orientar las decisiones que puedan “incluir el otro” (Habermas, 2002). Siendo así, en la problemática de optimización referida a la distribución de los recursos existentes, hay una tensión entre la razón instrumental y la que llamaré razón ética. De hecho, el problema de la distribución de los recursos vinculado a la ética tiene antecedentes históricos, pues la racionalización siempre fue hecha en nombre de alguna concepción de equidad. Inicialmente fue comprendida, de forma limitada y “residual”, como caridad o

acción beneficiente por organismos públicos y/o religiosos, o sea, limitando la exclusión social. Después, como consecuencia de luchas políticas para el acceso a nivel nacional y con la implementación de los sistemas nacionales de acceso a los servicios de salud, en principio “universal”, para toda la población de una nación (André, 2001), es decir, intentando eliminar la exclusión social. Actualmente, con el cuestionamiento del paradigma del Estado de Bienestar y la Globalización Excluyente, el modelo universalista está seriamente en controversia, por ser considerado cada vez más en crisis debido a los costos en aumento y al peso creciente de las políticas sanitarias en los presupuestos nacionales y/o en los bolsillos de cada ciudadano. Eso implica, inevitablemente, debatir sus propias finalidades, tanto en términos operacionales como en términos éticos y políticos. Se cuestiona, por ejemplo, si el sistema sanitario debe y puede hacer frente a todas las consecuencias de la transición epidemiológica, del desarrollo biotecnocientífico y a su incorporación en los sistemas de asistencia a la salud, o si, al contrario, la cobertura solo puede y debe ser parcial, de acuerdo con parámetros fidedignos y aceptables por cualquier ser razonable, esto es, en sustancia incorporando alguna forma de exclusión social. Dicho de manera más clara, se pregunta si el sistema sanitario debe, equitativamente, suministrar (de acuerdo con los recursos existentes) un conjunto de servicios al mayor número posible de personas y grupos (o a todos), o si, al contrario, debe suministrar prácticamente todos los servicios existentes y disponibles a un número restringido de personas y grupos necesitados. En el primer caso tendremos una “exclusión” de medios en pro de una inclusión de personas o pacientes; en el segundo, una “exclusión” de personas y grupos poblacionales en pro de una inclusión de medios; o sea, una limitación de servicios disponibles en el mercado, por un lado, o una limitación en el acceso, por otro lado. Una tercera posibilidad sería la de disponer de recursos ilimitados, lo que es considerado por muchos una no solución porque es utópica y no realizable. De hecho, el modelo que varias sociedades democráticas adoptan se sitúa entre las dos primeras opciones, ponderando los dos tipos de exclusión y los costos sociales de esta toma de decisión en el contexto de la mayor o menor abundancia de recursos disponibles. Así, en los periodos de relativa abundancia, la tendencia será la de vincular la distribución de recursos y, consecuentemente, las políticas de inclusión-exclusión a la mera relación de eficacia, esto es, evaluando los medios empleados de acuerdo con parámetros que permitan decir si ellos pueden alcanzar los objetivos deseados. Ya en los periodos de relativa escasez, lo que se vuelve pertinente es sobre todo

la efectividad, que integra en su cómputo los costos de medios a ser empleados, esto es, “el esfuerzo consentido (costos financieros y humanos) para alcanzar el resultado” deseado, siendo que el medio más efectivo será aquel que permite alcanzar un objetivo comparable y al menor costo financiero y social (André, 2001). Pero, de cualquier manera, lo que está en cuestión en la exclusión social –ejemplificada aquí por la referencia al problema de la distribución de recursos– es siempre la equidad, o sea, la forma concreta que una sociedad determinada elige para poder ser considerada justa. El problema de la exclusión social es, en conclusión, un desafío para la bioética y para el mundo, instado a escoger entre civilización y barbarie.

Referencias G. Agamben. État d’exception. Homo sacer, II, 1, París, Éditions Gallimard, 2003. - J. Andre. “Allocation de ressources”, en G. Hottois & J. N. Missa (orgs.), Nouvelle encyclopédie de bioéthique, Bruxelles, De Boeck, 2001, pp. 54-56. - N. Bobbio. L’ era dei diritti, Torino, Editore Einaudi, 1990. - D. Callahan. Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society, Washington, Georgetown University Press, 1987. - J. Habermas. La inclusión del otro: estudios de teoría política. Barcelona, Paidós, 2002. - R. Lenoir. Les Exclus, París, Éditions du Seuil, 1976. - A. Sen. “Elements of a Theory of Human Rights”, Philosophy and Public Affairs, 32(4): 315-356, 2004. - T. Todorov. Mémoires du mal, tentation du bien, París, Robert Laffont, 2000. - S. Veca. La priorità del male e l’offerta filosofica, Milano, Giangiacomo Feltrinelli Editore, 2005.