Conflicto de intereses

Teresa Rotondo (Uruguay), Universidad de la República

Medicina y profesiones de la salud

Definición conceptual. Se entiende por conflicto de intereses la situación originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o fin diferente al que debe propender por su rol, sea profesional de la salud o de otra disciplina. Esta situación puede llevarlo a optar por otros intereses que predominen en él, obteniendo con ello ventajas para sí o sus allegados. Thompson define “conflicto de intereses” como “un conjunto de condiciones en las cuales el juicio del profesional con relación al interés primario (tales como el bienestar de los pacientes o la validez de una investigación) tiende a ser excesivamente influido por un interés secundario, tal como una ganancia financiera” (Thompson, 1993). Existe conflicto por el enfrentamiento con otro interés del que una persona está obligada a procurar por encontrarse en una determinada posición dentro de la sociedad, la cual la obliga a actuar con un fin determinado, y que ha sido asumido por el sujeto

en forma voluntaria al tomar para sí ese rol, ya sea profesional o no, o sujeto a una actividad pública. En un determinado momento esta obligación puede verse enfrentada a otro interés, sea personal, familiar, etc. Puede tratarse de un conflicto entre los intereses individuales de una persona y los deberes del cargo.

El interés primario de la profesión médica. El concepto se ha hecho extensivo tanto a los conflictos reales de interés como a la visualización o a la percepción por terceros de la presencia de un conflicto. Estas situaciones se originan en la relación del médico con sus pacientes y con las instituciones donde presta asistencia, en la relación de las instituciones prestadoras de atención y los usuarios, así como también en el campo de las investigaciones biomédicas, de la docencia, de las publicaciones científicas y de la prescripción de tratamientos. En el campo de las investigaciones biomédicas el escenario se ve frecuentemente afectado por los intereses económicos de la industria farmacéutica, hechos que cobran actualmente gran relevancia, motivando la creciente preocupación de obtener un relacionamiento ético entre los investigadores y las empresas. Estas situaciones conflictivas no son exclusivas de las áreas citadas, ya que en otras ramas de la actividad humana se evidencian similares realidades, como en áreas de la política, de empresas públicas o privadas, de otras profesiones liberales, etc. En el campo de la medicina los intereses de un profesional, con relación a su bienestar económico o satisfacción personal, compiten con el deber profesional de velar por el bien de los pacientes y protegerlos de daños. No desconocemos que los médicos tienen también otros intereses legítimos, como pueden ser el obtener mediante el ejercicio profesional un medio de vida digno o el aumento de los conocimientos. No cabe duda de que ellos deben supeditarse al interés primario que debe prevalecer ante todo, que es el de procurar el mejor bien o interés de sus pacientes. Cuando el médico pierde ese objetivo primordial y privilegia sus otros intereses, estos giran hacia el logro de ventajas para sí: acepta regalos, viajes, subvenciones a encuentros donde el objetivo científico del aumento del acervo de conocimientos no se cumple; pierde su honestidad o integridad intelectual para que las conclusiones de las investigaciones o publicaciones favorezcan a sí mismo o a terceros.

El estudio del conflicto de intereses en los países del primer mundo. Actualmente es evidente que existe un profundo y creciente interés en nuestros países latinoamericanos, desde distintos ámbitos, por los problemas surgidos en la relación de la industria farmacéutica y los profesionales de la medicina. No se discute que el número de prescripciones de

un determinado fármaco aumenta luego de la asistencia a congresos y viajes auspiciados por los laboratorios. Y que los gastos de los mismos serán desgravables para la empresa. Entonces, si frente a un nuevo producto el profesional no puede tener un juicio verdaderamente crítico, con la necesaria objetividad, no está cumpliendo con los deberes que su lealtad hacia el paciente le exige. La importancia de reconocer estas situaciones ha ido en aumento desde la década de los noventa en Latinoamérica, motivando una serie de análisis. En la década anterior se había iniciado el tratamiento de este tema en los países del primer mundo, demostrado en numerosas publicaciones, regulaciones y aun denuncias de corrupción ligadas a estas situaciones de evidente desviación de poder. Bekelman et ál. (2003) analizaron la influencia de los conflictos de intereses en los resultados de la investigación biomédica. Evaluaron la literatura médica publicada entre los años 1980 y 2002, midiendo el alcance, impacto y gestión de las relaciones financieras entre la industria, la investigación y las instituciones académicas. La financiación de las investigaciones por la industria había pasado del 46% (1986) a 92% (1996). Un análisis publicado en 1992, de 789 artículos, encontró que en el 34% de ellos el autor principal tenía intereses financieros personales en sus resultados. Igualmente se ha establecido que las revistas médicas de alto impacto son determinantes en la elección del tratamiento médico. Smith, editor de la revista British Medical Journal, plantea que no existe una uniformidad de criterios en la declaración de intereses implicados, no hay un límite en dicha declaración, y aboga por una política de transparencia, que demande la declaración de conflictos de intereses financieros y de otra índole. Según Leutscher, “un estudio no es peor que otro por ser patrocinado por la industria y sí por ocultar este patrocinio o por la sumisión del interés primario de la investigación (validez científica) a los intereses comerciales secundarios, incluso aunque éstos sean legítimos” (Leutscher, 2003). Los médicos, por tanto, pueden aceptar los procedimientos de la industria que cumplan solamente con el objetivo de aumentar su acervo científico. Deberá existir transparencia en esa relación, de modo que los distintos actores de la sociedad conozcan cómo se maneja la relación; los profesionales deberán hacer públicas las dádivas de distinta naturaleza que han recibido. Esto permitirá al sujeto, que recibe una prescripción determinada, valorar si la misma no está condicionada por otras variables, sujeta a conflictos de intereses económicos o de otra índole, que colinden con su verdadero interés y beneficio. Se ha evidenciado que los presupuestos de salud pública se distorsionan por parte de funcionarios poco éticos, para su beneficio privado. El director

ejecutivo de Transparency Internacional, David Nussbaum, expresó: “La corrupción socava la confianza del público en la comunidad médica. Las personas tienen derecho a esperar que los medicamentos de los cuales dependen sean auténticos. Tienen derecho a creer que los médicos ponen el interés de los pacientes por encima de sus propios beneficios. Y por encima de todo, tienen derecho a creer que la industria de los servicios de salud está pensada para curar, no matar”.

El conflicto de intereses en América Latina. En Latinoamérica, en los últimos años se ha incrementado el interés de mejorar la forma de manejar este tema; desde los gobiernos e instituciones sociales el tema se ha concretado en la aprobación de leyes significativas para crear, aumentar o reformar los sistemas del manejo de los conflictos de interés. En el sector público se han establecido normas que obligan a todos los trabajadores, los que tienen que evitar conflictos de intereses o incurrir en situaciones ambiguas que expongan al trabajador a posibles situaciones de conflicto. Las instituciones deben, además, tomar medidas para reducir al mínimo los conflictos de intereses. En distintos ambientes de nuestros países se han dispuesto normas o recomendaciones de control de conflictos de intereses, como las establecidas por la Facultad de Medicina del Uruguay (1997) sobre las exigencias a los docentes en la explicitación de sus relaciones (Rotondo, 2004); la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile aprobó en 1999 un documento que reglamenta con claridad la conducta esperada de los miembros del directorio en su relación con la industria farmacéutica. Otras asociaciones de profesionales se preocupan por el tema, como el Sindicato Médico del Uruguay. La Asociación Colombiana de Medicina Interna, que junto con la industria farmacéutica instaló un Comité de Industria Farmacéutica, aprobó en 2002 un documento que normaliza las relaciones entre ambas. La Asociación de Sociedades Médicas Científicas (Asocimed) de Chile aprobó en el año 2005 una reglamentación y el Colegio Médico de Chile incluyó expresamente esta situación en un artículo de su Código de Ética. En Ecuador, en el año 2004 se reunieron los delegados institucionales, públicos y no gubernamentales para implementar las recomendaciones sobre “conflicto de intereses”. En el ámbito de las publicaciones científicas se exige a los autores e investigadores que revelen los posibles conflictos de intereses cuando presentan artículos para su publicación. El Uruguay Transparente (UT), capítulo nacional de Transparency International, trabaja en distintas áreas que abordan el tema de la transparencia y la lucha contra la corrupción. En diciembre de 2004 publicó el estudio “¿Educando en la legalidad?”, consignado a investigar qué mecanismos de

control contribuyen a que la Universidad de la República detecte casos de plagio, los sancione y los dé a conocer públicamente. “El precio de la corrupción en los servicios de salud se paga con el sufrimiento humano”. La sección final del informe provee un panorama sobre investigación y los desarrollos académicos más recientes en el campo de la corrupción. En resumen, se advierte que las nefastas consecuencias de no evitar los conflictos de intereses son sufridas por los pacientes –a quienes los actores de estas circunstancias deben amparar y beneficiar– y por la sociedad en general, por lo que existe en el momento actual un fuerte movimiento tendiente a evitar y denunciar estas situaciones.

La sociedad civil y la bioética. La sociedad civil exige que exista transparencia en los casos donde, por la naturaleza de funciones de los participantes, se pueda plantear la existencia de un probable conflicto de intereses. En forma unánime se coincide en la necesidad de evitarlos y una medida adecuada es la exigencia de que tales situaciones sean declaradas previamente. La situación de los profesionales o funcionarios que se encuentran ante la circunstancia de un probable conflicto no es condenatoria de por sí, sino que la resolución correcta de la misma comienza con la declaración de la posibilidad de su ocurrencia y de las medidas tomadas frente a ella, ya sea retirándose o permitiendo una atenta observación de la misma por terceros. Muchas veces los actores no perciben claramente la posibilidad de encontrarse en estas situaciones, como lo puede realizar un observador externo; se plantean a menudo argumentos como que pueden dominar por sí mismos el conflicto y que no tienen intención de perjudicar a otros. La metodología de la bioética y sus formas de institucionalización en comités de ética sirve como mediadora entre los conflictos de interés que puedan darse en los distintos ámbitos. Su intervención en la formulación de normas éticas que regulan las investigaciones, como asimismo las exigencias éticas hacia los profesionales, orientan a evitar las consecuencias que originan los conflictos de intereses contrapuestos en las sociedades actuales. Se han realizado códigos profesionales, de los docentes, y últimamente desde la industria farmacéutica, que propician el establecimiento de normas a seguir en las relaciones entre los distintos actores, para evitar que se produzcan desviaciones que perjudican en especial a quien hay que proteger en sus derechos individuales, es decir, a los tributarios de los deberes profesionales. Actualmente los comités de ética de investigación, las agrupaciones profesionales, los editores de revistas científicas exigen la declaración pública de los actuales o futuros conflictos de intereses. Existe la obligación moral de evitar incurrir en un conflicto de intereses y de denunciar o revelar las circunstancias que

podrían dar lugar a un posible conflicto. Lolas sostiene que la primera forma de prevenir conflictos de intereses es la formación personal, el ejercicio razonado del diálogo consigo mismo y la construcción de la conciencia moral.

Referencias

D. F. Thompson. “Understanding financial conflicts of interest”, New Engl J Med, 329:573-576, 1993. - M. T. Rotondo. “Relación médicos-industria farmacéutica. Aspectos éticos”, en M. L. Pfeiffer (ed.), Bioética. ¿Estrategia de

dominación para América Latina?, Buenos Aires, Bio&Sur, 2004. - F. Lolas. La psiquiatría actual y los conflictos de interés, Interpsiquis, 2006. - Nogales-Gaete et ál. “Conflicto de interés: una reflexión impostergable”. Panel del Comité editorial. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat, 42 (1): 9-21, 2004. - A. Heerlein. “Editorial”, Rev. Chil. Neuro-Psiquiat., 43 (2): 83-87, 2005. - J. E. Bekelman, Y. Li, C. P. Gross. “Scope and financial conflicts of interests in biomedical research”, JAMA, 289:454-565, 2003. - R. Smith. “Making process with competing interest”, BMJ 325:1375-6, 2002. - E. Leutscher. “Comentario”, Gestión Clínica y Sanitaria, Vol. 5: 78, 2003. - www.transparency.org/news_rom/in_focus/ gcr_2006

L

os problemas del medio ambiente comenzaron a tener interés mundial en el siglo XX con la acción de organizaciones no gubernamentales en la década de los setenta y con la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano celebrada en Estocolmo en 1972. El 27 de febrero de 1987, en Tokio, la Comisión Mundial sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo, constituida tres años antes por la Asamblea General de las Naciones Unidas, llegó al final de su tarea de elaboración de un programa global para el cambio de las estrategias mundiales sobre medio ambiente y desarrollo. El documento Nuestro futuro común, conocido también como Informe Brundtland y publicado en abril de 1987, identificó un conjunto de problemas centrales en este campo: 1. Población y recursos: el crecimiento de la población en diversas partes del mundo sobrepasaba los recursos disponibles para alimentación, vivienda, salud y energía (v. Población). 2. Seguridad alimentaria: aunque la producción de cereales había sobrepasado el crecimiento de la población mundial, miles de personas morían diariamente en el mundo por hambre y desnutrición (v. Crisis de seguridad alimentaria). 3. Diversidad biológica de las especies y ecosistemas: numerosas especies del planeta habían desaparecido y otras desaparecían a un ritmo creciente transformando los ecosistemas con consecuencias imprevisibles (v. Agricultura y agrotecnologías). 4. Energía: el uso de energía en los niveles de aquellos años había provocado problemas de recalentamiento y acidificación del medio ambiente, y si se igualara el consumo de energía de los países en desarrollo al de los países desarrollados, el uso mundial de energía se multiplicaría por cinco y el planeta no soportaría ese aumento (v. Ambiente, sustentabilidad y riesgos). 5. Industria: la contaminación por productos y desechos industriales peligrosos había aumentado en relación directa con la industrialización, pero la elevación en el nivel de consumo de los países en desarrollo para adecuarlo al de los países industrializados y siguiendo las tasas de crecimiento demográfico requería quintuplicar la producción y el consiguiente vertido de residuos peligrosos (v. Trabajo y medio ambiente). 6. El desafío urbano: la tendencia mundial hacia el crecimiento de la población urbana exigía una adecuación en el crecimiento de infraestructura y servicios, que aunque resultara crítica para todos los países, era especialmente grave para aquellos en desarrollo. Este conjunto de problemas se discutieron en 1992 en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre

Medio Ambiente y Desarrollo celebrada en Río de Janeiro bajo la síntesis de ‘Cumbre de la Tierra’.

Las relaciones entre el hombre y la naturaleza. Los problemas ambientales eran considerados en el Informe Brundtland como inseparables del desarrollo o proceso económico, social y político por el cual los hombres intentan mejorar su calidad de vida. Sin embargo, esa posición con respecto a las relaciones entre el hombre y la naturaleza no era la única vigente entonces, tampoco lo había sido a lo largo de la historia, y no lo es en la actualidad (v. Ética ambiental). Tres opciones pueden señalarse como predominantes dentro del pensamiento occidental para comprender esta relación: 1. El hombre como administrador de la naturaleza: el mandato bíblico por el cual el hombre debe cuidar del Edén, la tradición cristiana medieval y las actuales posturas conservacionistas forman parte de esta opción que podemos llamar ‘naturalista’ (v. Modelos de producción rural). El pensamiento oriental tradicional, considerando la conformidad con la naturaleza en el budismo, o la creencia en la naturaleza como absoluto en el taoísmo, así como el amor a la naturaleza de japoneses e hindúes, son parte de esta opción en la que la naturaleza tiene un lugar principal. 2. El hombre como dueño de la naturaleza: la tradición griega del dominio de la razón y sobre todo el pensamiento moderno con base en el dualismo cartesiano, el mecanicismo de Newton, el ‘individualismo posesivo’ de Locke y el desarrollo industrial y económico del capitalismo, sustentan la opción que cree en la posibilidad del dominio del hombre sobre la naturaleza. Podemos denominar como ‘idealista’ a esta opción sobre el desarrollo y los problemas ambientales (v. Naturaleza y artificio). 3. El hombre como parte de la naturaleza: la concepción kantiana del lugar crítico del hombre frente al reino de la naturaleza, el evolucionismo de Darwin, el desarrollo de la ecología y documentos de organizaciones internacionales como el de las Naciones Unidas, configuran una opción que pretende superar los reduccionismos de las otras dos posiciones. El acento no se pone aquí en la naturaleza o en el hombre sino en el proceso mismo de esa relación. La elaboración de un programa de acción que contemple la resolución esencial de los problemas ambientales como expresión de esta propuesta alcanza su verdadero lugar, sin embargo, por comparación con las otras dos posiciones. El Informe Brundtland, por ejemplo, requería una realización por parte de las Naciones Unidas del programa propuesto. Pero la

realidad mundial indicó que el poder de esa organización para hacer efectivos diversos programas, y, entre ellos, este, era escaso y a veces nulo, y esta opción quedó reducida en la realidad a alguna de las otras dos opciones. Esta tercera posición puede ser llamada ‘esencial’, porque no siempre es meramente ideal sino que a veces resulta objetiva. Un ejemplo de esto último es el acuerdo internacional sobre el ozono logrado en el Protocolo de Montreal relativo a las sustancias que reducen la capa de ozono (1987 y enmiendas sucesivas). Sin embargo, la negativa de los Estados Unidos a la firma del Protocolo de Kioto (1997) de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (suscrita en 1992 dentro de la Cumbre de la Tierra), marca los límites de esta propuesta. El acuerdo entró en vigor el 16 de