Atención primaria de salud

María del Carmen Amaro (Cuba), Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García

Bienestar › Atención de la salud

Atención primaria y sistemas nacionales de salud. En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunida en Alma-Ata adoptó la atención primaria de salud (APS) como estrategia válida para el logro de la salud para todos, con acciones como: 1. Considerar al sistema de salud como un componente del desarrollo social y un

instrumento de justicia social; 2. Atender sanitariamente a toda la población sin restricciones de ningún tipo; 3. Brindar acceso a los más necesitados como una aplicación del principio de equidad; 4. Incorporar la comunidad al sistema de salud para que participe activamente en la identificación, priorización y solución de sus principales problemas de salud; y 5. Extender la cobertura de los servicios de salud y el mejoramiento ambiental. La atención primaria debe ser entonces parte de un sistema nacional de salud (su núcleo), y parte fundamental del desarrollo económico y social de la comunidad. Debe llevar la atención de la salud lo más cerca posible al lugar donde residen y se educan sus integrantes, prestando los servicios de promoción, protección, curación y rehabilitación de la salud. El sistema de servicios sanitarios nacionales domina en catorce países (nueve europeos, cuatro asiáticos y Cuba) que constituyen el 33% de la población mundial. La mayoría de ellos son industrializados o en vías de rápida industrialización y los servicios sanitarios nacionales cubren a toda la población. Entre las naciones industriales capitalistas fue Gran Bretaña la primera en establecer dicho servicio en 1948, donde el sistema cubre a toda la población. La tendencia mundial apunta a un servicio nacional de salud. No obstante, resulta evidente la necesidad de mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria de salud, para lo cual no solo hay que pensar en cambios organizativos, sino también reconsiderar las funciones de los profesionales de enfermería que se desempeñan en ese nivel de atención, facilitándoles asumir el liderazgo de la atención domiciliaria, en la que se requieren mucho más los cuidados, que constituyen su especialidad. Pero para que todo ello sea posible es necesario brindar más información a la población para que conozca qué puede ofrecerle este nivel de atención y de esta forma se incremente su confianza en el médico y enfermera de la familia. Las personas, que están cada vez más informadas y, en consecuencia, más capacitadas para participar activamente en la conservación de su salud, demandan, con razón, que en este escenario los profesionales de salud garanticen un mayor acceso, con óptimas garantías de seguridad, calidad y rapidez, de modo que disminuya cada vez más el riesgo que representa la angustia de esperar un diagnóstico o un tratamiento. Por todas estas razones se hace necesario precisar los aspectos éticos de la atención primaria que presentan diferencias con los otros niveles de la atención de salud, como la tradicional relación médico-paciente, el tipo de atención de salud, la organización de los servicios, la participación comunitaria y la toma de decisiones.

La relación médico-paciente y la participación comunitaria en APS. La relación de atención no solo debe establecerse con pacientes o enfermos sino con personas sanas y con riesgo de enfermar. La relación bilateral médico-paciente debe extenderse a otros profesionales (enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, tecnólogos de la salud, farmacéuticos y otros). Debe haber continuidad en la atención a lo largo del tiempo, lo que implica un mayor y mejor conocimiento de la persona, incluyendo sus preferencias, sistema de valores, capacidad de autodeterminación, etc. Ha de tenerse una perspectiva global que tenga en cuenta las circunstancias familiares, económicas y socioculturales de las personas. Ha de practicarse una orientación familiar, siendo necesario para ello contar con la familia del paciente –que puede desempeñar una función de colaboración o de dificultad–, para la aplicación de medidas asistenciales y preventivas. En cuanto a la participación comunitaria, se incluye a representantes tanto formales como informales. En muchos casos los profesionales y directivos de salud se sienten satisfechos cuando logran establecer una relación de colaboración entre los líderes formales e informales de la comunidad; pero en otros –bastante frecuentes, lamentablemente– desconocen su existencia o, en el mejor de los casos, solo tienen en cuenta los criterios de los representantes formales. La participación es activa desde su primera etapa. En un porcentaje elevado, los profesionales de la salud de la atención primaria consideran cumplida la incorporación de la comunidad a las acciones de salud si logran su participación en la etapa de solución de los problemas; pero pocos todavía se percatan de las ventajas de su incorporación desde la etapa de identificación. Ello es la expresión del respeto a la autonomía de la comunidad o, lo que es lo mismo, el respeto a su derecho a expresar lo que realmente percibe como problema, y priorizar aquellos que más la afectan.

Tipo de atención, organización de los servicios y toma de decisiones en APS. La atención sanitaria es integral y no solo curativa y de rehabilitación, sino también preventiva y de promoción de la salud, que se ofrece a un grupo poblacional específico (mujeres embarazadas, niños, adolescentes, jóvenes, adultos medianos y adultos mayores, entre otros) o a toda la población. Esto incluye actividades de educación directamente conectadas con los valores de las personas, sus familias y la comunidad a la que pertenecen. Existe una focalización de los principales grupos de riesgo (factores de riesgo modificables y no modificables) que puede desviar la atención del enfoque familiar y global. Y hay posibilidad de exigencias injustificadas, como recetas, certificados médicos, pruebas complementarias o derivaciones a especialistas, que

pueden causar problemas éticos al profesional. En cuanto a la organización de los servicios, el sistema de trabajo es en equipo y pueden derivarse problemas en temas de distribución de recursos, tanto económicos (donde se realice autogestión), como en el tiempo de los profesionales, así como de varias personas poseedoras de información confidencial con riesgo de violación del secreto profesional. La estructura física del centro de salud es de fácil acceso a los archivos con trasiego habitual de historias clínicas, lo cual puede dificultar la salvaguarda de la confidencialidad. Respecto a la toma de decisiones, estas no acostumbran a ser urgentes, disponiéndose de más tiempo para consultar con otros miembros del equipo, así como con la propia persona implicada y su familia cuando no se tiene en claro lo que debe hacerse. Las decisiones no suelen ser irrevocables y pueden rectificarse a lo largo de un proceso según su desarrollo, o permitir que transcurra un plazo antes de la decisión definitiva.

Problemas éticos en atención primaria. La atención primaria de salud no está exenta de confrontar también dilemas éticos, derivados de la práctica clínica, epidemiológica y social que se realiza cotidianamente en este nivel de atención a partir del análisis de la situación de salud. Entre los más frecuentes se encuentran los relacionados con la focalización de la atención, los resguardos de confidencialidad, la atención domiciliaria, la modificación de los estilos de vida y la equidad en la atención sanitaria. 1. Respecto a la focalización, esta puede usarse con un criterio técnico sin descuidar la atención básica integral a la comunidad. Esto ocurre, por ejemplo, con grupos poblacionales necesitados de atención especial, como los adultos mayores. Aunque las sociedades modernas tienen la obligación de garantizar que las personas mayores tengan cubiertas sus necesidades básicas y que dispongan de los recursos suficientes para seguir viviendo de forma útil y satisfactoria dentro de la comunidad, se estima que un porcentaje bastante alto de la población sufre depresiones leves o moderadas, ansiedad u otro tipo de trastornos emocionales, como consecuencia de la pobreza permanente, el desempleo o la discriminación social, por lo que requieren una atención focalizada por parte de un equipo multiprofesional que actúe interdisciplinariamente. 2. Con respecto a la confidencialidad, este es un derecho del paciente y, por tanto, un deber de todo profesional de salud, al custodiar la información relativa a cada persona y familia que atiende. Los datos confesados por la persona o familia o conocidos a través de la relación profesional nunca podrán revelarse, salvo por razones de salud pública o por imperativo legal, con las debidas restricciones. Sin embargo, se

dan casos donde surge la duda, como ocurre con las personas VIH positivas, la familia que acude a la consulta en lugar del paciente, médicos de empresa, tribunales de justicia, etc., recabando información acerca del paciente. Otros problemas recientes son los derivados de la codificación de datos clínicos y su registro informático y la conexión de las terminales de los centros de salud a redes generales de datos. 3. Los problemas derivados del ingreso en el hogar surgen de esta nueva modalidad de la atención de salud en el nivel primario de atención, que reclama una alta responsabilidad moral de los profesionales de salud, en especial médicos y enfermeras, quienes deberán realizar sus acciones de salud en el propio hogar de sus pacientes. Con el ingreso en el hogar, especialmente en el caso de pacientes requeridos de cuidados paliativos por enfermedades en estadio terminal, pueden aparecer algunos dilemas éticos, entre ellos cumplir o no con el principio de veracidad en el diagnóstico para satisfacer al paciente o a su familia. 4. Los problemas relacionados con la modificación de estilos de vida emergen en atención primaria porque se concede especial importancia a la detección precoz de factores de riesgo en las personas para intervenir a través del consejo individual o de otras actividades de educación para la salud. En relación con este tema es difícil calcular hasta dónde se puede llegar ejerciendo presión “sobre” la persona, o saber si se está respetando sus valores y autonomía, debatiendo con ella las consecuencias nocivas de determinado estilo de vida para su salud y los beneficios que le reportaría modificarlo, tratando de convencerla de esto último. 5. Finalmente y respecto a la equidad en la asistencia, además de influir en la gestión de los recursos económicos a través del cuidado del gasto farmacéutico, exámenes complementarios del diagnóstico clínico, etc., todos los profesionales de atención primaria tienen a su disposición un importante recurso: el tiempo. Su distribución viene condicionada, en parte, por los programas del área, la presión asistencial o el horario del centro, pero dentro de estas limitaciones cada profesional es el último responsable. Este reparto no debe ser igualitario, sino equitativo, dedicando más atención a quienes más lo necesiten, lo que muchas veces plantea dificultades para llevarlo a la práctica y, en ocasiones, genera dilemas éticos. En general, se tiende a hablar más con las personas más agradables (cultas, simpáticas); y se dedica más tiempo a los que más lo demandan, que a menudo no son los que más lo necesitan. En muchas ocasiones las personas con más carencias sociales y sanitarias acuden poco a la consulta, por motivos diversos, y es preciso que los médicos, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales vayan a su encuentro para su seguimiento.

Referencias Agustín Bartomeo y coautores, La salud y la enfermedad en la atención primaria, Buenos Aires, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Fundación H. A. Barceló, 1998. - Armando Martín Zurro, Una atención primaria más resolutiva, Dimens Hum, 2002. - IX Seminario Internacional de Atención Primaria de Salud, La Habana, marzo 2006. - M. N. Martín Espíldora, “Bioética y atención primaria”, en Cuadernos de Bioética, Vol. 35, Nº 3, Galicia, 1998.