Oftalmología MEDICINA

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Medicina

Origen y evolución. La O. es la rama de la Medicina que se ocupa del estudio de las enfermedades oculares. Es, sin duda, la primera especialidad que se desgajó del tronco de la Medicina. Hasta la segunda mitad del s. XVIII no existe como una especialidad verdadera, aunque ya médicos aislados de la Edad Media, sobre todo entre los árabes, escribieron tratados sobre las enfermedades de los ojos (v.). A partir del s. XVII, comenzaron a proliferar médicos y, con más frecuencia, individuos sin título alguno profesional que, como el famoso caballero Taylor, recorrían las ciudades dedicados exclusivamente al tratamiento de estas enfermedades. Tanto unos como otros estaban al margen de la Medicina ortodoxa, siendo la O. una rama reservada sólo a los cirujanos generales. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas oftalmológicas, cada vez más finas, hicieron que poco a poco se independizara como especialidad, y en 1762 se erigió en París la primera cátedra de O. bajo la dirección de Dehais-Gendron, cátedra que fue suprimida por la Revolución y que no se restableció hasta un siglo más tarde bajo la dirección del griego Panas. En 1772, se inauguraba la cátedra de O. de Viena, que desde entonces viene funcionando sin interrupción, motivo por el que debe ser considerada como la primera cátedra en el mundo de esta especialidad.

A la especial finura de la cirugía oftalmológica, acentuada con el descubrimiento aportado por Daviel -operación de catarata mediante la extracción del cristalino opacificado-, se añadió la invención del oftalmoscopio (Helmholtz en 1851) que constituye realmente el nacimiento de la moderna O., ya que mediante 61 se hizo posible el examen en vivo de la retina, coroides y papila, lo que supuso el casi diario descubrimiento de nuevas enfermedades oculares, haciendo -de la O. la rama más objetiva de la Medicina. Un año más tarde, Ruete ideó la oftalmoscopia a la imagen invertida, lo cual permitía ampliar aún más el campo de examen oftalmoscópico. En 1854, Von Graeffe descubrió la iridectomía (resección del iris) como tratamiento curativo del glaucoma agudo, enfermedad que no tratada debidamente conduce inevitablemente a la ceguera, acompañada con frecuencia de fuertes dolores. Tanto los enfermos como los médicos afluyen desde todo el mundo a Berlín a la Clínica de Von Graeffe. La independencia de la O. respecto de la Medicina se afianza de esta manera, y los discípulos del gran oftalmólogo ocupan las cátedras que se van creando principalmente en los países centroeuropeos.

Diez años más tarde (1864) el holandés Donders publica un tratado sobre anomalías de la acomodación y refracción del ojo, con un ensayo preliminar sobre la óptica fisiológica. Se suceden los descubrimientos y a principios del siglo actual, en 1912, el sueco Alvar Gullstrand inventa la lámpara de hendidura que permite hacer en el vivo un examen microscópico de la córnea, iris, cristalino y vítreo, revolucionando así muchos de los conceptos que sobre estas estructuras se tenía y permitiendo la confección de diagnósticos más precoces y acertados. Al adicionar a este aparato el cristal de contacto de tres espejos de Goldmann, se logra examinar incluso hasta la periferia de la retina. El mismo Goldmann idea un cristal de contacto que facilita el examen del ángulo iridocorneal, con lo que se obtiene una mejor distinción entre los diversos tipos de glaucoma. El diagnóstico del glaucoma se agiliza con la invención por Schiátz de un tonómetro, fácilmente utilizable en clínica, que permite medir con suficiente exactitud la tensión ocular, medida que se ha perfecionado con el tonómetro de aplanación de Goldmann y los derivados del mismo. Al finalizar la I Guerra mundial, Bailliart idea un método para medir la presión en la arteria oftálmica, y posteriormente, nuevas técnicas como la anglografía fluoresceínica, la ecografía, la fotocoagulación, etc., hacen de la O. una de las especialidades más tecnificadas. A ellos se suman métodos cada vez más precisos como la pantalla de Bjerrum, el campímetro de Harms, etc., que permiten una exploración mucho más exacta de las vías ópticas.

Evolución quirúrgica. A medida que evolucionan los medios diagnósticos, se desarrollan paralelamente nuevos métodos quirúrgicos. En 1905, Zirms realiza la primera queratoplastia con éxito, inaugurando con ello la cirugía del trasplante de órganos que con gran retraso y menor seguridad de éxito se va extendiendo a otros órganos (v. TRASPLANTES HUMANOS). En 1921, Gonin idea un método para curar el desprendimiento de retina; siguiendo sus ideas, nuevas técnicas mejoran los resultados quirúrgicos: diatermocoagulación de Weve, esclerectomía de Lindner y diversas técnicas de implantes derivadas del método de Gustodis; con todo, se puede conseguir alrededor de un 80% de curaciones en una enfermedad que hasta hace 50 años era considerada como incurable.

De igual manera se van mejorando las técnicas de operación de cataratas. La extracción extracapsular es reemplazada progresivamente por los métodos intracapsulares. Schmidt, a principios de nuestro siglo, las extrae mediante presión, siguiendo un procedimiento utilizado en la India, pero este método da lugar a bastantes complicaciones (frecuentes salidas de vítreo). El rumano Stanculeanu y el norteamericano Knapp asocian la presión a la tracción con pinzas, método que se perfecciona y generaliza gracias principalmente al checo Elschnig. El español Barraquer (v.) introduce el método de extracción por succión, con un aparato que denomina erisifaco, obteniendo con ello resultados espectaculares. Estos procedimientos puestos al alcance del oftalmólogo medio se ven favorecidos por la aquinesia v los mejores métodos de anestesia. La extracción mediante el frío, introducida por el polaco Krwawicz, combinada a la zonulolisis enzimática de Joaquín Barraquer, llegan a dar casi un 100% de extracciones totales.

En otros terrenos oftalmológicos se introducen también nuevas y mejores técnicas quirúrgicas. Se consigue curar el glaucoma infantil en un elevado porcentaje gracias a la goniotomía de Barkan, que paradójicamente había sido inventada aproximadamente 60 años antes por De Vicentis con el nombre de desbridamiento del ángulo iridiano y cuyas indicaciones para el tratamiento del glaucoma infantil fueron señaladas por su discípulo Sealinci a principios de siglo sin que sus trabajos merecieran otra atención. Más recientemente Harms, Krasnov y otros introducen la microcirugía y gracias a ella idean diversas operaciones sobre el trabéculo iridocorneal, cuyos resultados para muchos son mejores que los de la goniotomía citada, aunque todavía no pueda afirmarse esto con seguridad. De todos modos, la microcirugía permite practicar con mayor perfección y seguridad las operaciones del segmento anterior ocular, como los diversos tipos de queratoplastia, la extracción de cataratas, etc. Por último, para aquellos casos desesperados, en los que la queratoplastia no puede tener éxito, se han ideado diversos métodos de inclusión de cristal acrílico en la córnea o queratoprótesis, de resultados todavía inciertos, pero que probablemente están llamados a resolver definitivamente el tratamiento de las opacidades corneales.

Patología actual. El progreso de la Medicina preventiva, el aumento del nivel de vida, el descubrimiento primero de las sulfamidas y más tarde de los diversos antibióticos, han cambiado radicalmente la nosología oftalmológica. Todavía en Asia y en los países del norte de África el tracoma continúa siendo una de las plagas más importantes, con sensible tendencia al retroceso; otro tanto ocurre con las enfermedades de origen microbiano en conjuntiva y córnea, que casi han desaparecido, en tanto han aumentado las de origen vírico y micótico. También han disminuido las enfermedades del tracto uveal, pero no se ha adelando mucho realmente en el conocimiento de la etiología de las mismas, si bien el descubrimiento de los corticosteroides, así como la utilización en los casos más graves de los inmunosupresores, han contribuido a mejorar los resultados terapéuticos.

En franco retroceso las enfermedades de origen inflamatorio, predominan actualmente los procesos congénitos y degenerativos, para cuyo tratamiento estamos completamente desarmados, constituyendo per se las causas más frecuentes de ceguera en la actualidad. Juntamente, la mayor supervivencia de los diabéticos, consecutiva al descubrimiento de la insulina, ha traído como contrapartida un considerable aumento y una mayor gravedad de la retinopatía diabética, enfermedad hoy la más frecuente entre las retinianas y a su vez la complicación más grave de la diabetes (v.), para la cual no podemos decir todavía que tenemos un tratamiento seguro, si bien la fotocoagulación de Meyer Schwickerath ha mejorado considerablemente el porcentaje de curaciones.

Aunque no en número absoluto, pero sí porcentualmente, entre las enfermedades oculares ha aumentado considerablemente el número de glaucomatosos, enfermedad de la que poseemos un mejor conocimiento quizá de su patogenia y de sus diversas variedades, pero en cambio nuestros progresos de orden terapéutico en las formas de glaucoma simple, o de ángulo abierto, la más frecuente de todas las variedades de esta enfermedad, ha sido relativamente escaso, a pesar de tratarse de uno de los puntos al que la investigación oftalmológica ha dedicado mayor atención en los últimos decenios.

Glaucoma. Prescindiendo de los glaucomatosos secundarios o consecutivos a otra enfermedad ocular, bajo el mismo nombre de glaucoma se designan tres enfermedades diferentes en su patogenia y en su tratamiento: el glaucoma agudo inflamatorio o de ángulo estrecho, el glaucoma infantil y el glaucoma simple o de ángulo abierto. El primer tipo es el mejor conocido, va acompañado de considerable merma en la agudeza visual, visión de halos coloreados y fuertes dolores. Su tratamiento consiste en la iridectomía basal que cura definitivamente la enfermedad y devuelve la visión al paciente, si la operación se practica en tiempo oportuno, como máximo a los dos o tres días de producirse el ataque.

El glaucoma infantil es una enfermedad congénita que va acompañada de aumento de volumen del globo ocular y cuyo tratamiento también es esencialmente quirúrgico: goniotomía o trabeculotomía. La intervención debe realizarse precozmente y aunque en menor proporción que en el primer tipo puede curar definitivamente la enfermedad, aunque a veces hay que repetir la operación.

El glaucoma simple es el más frecuente. Su curso es insidioso ya que el paciente, salvo en las muy raras formas juveniles, no aqueja dolores ni presenta síntomas irritativos que atraigan la atención sobre el ojo, la visión central se conserva hasta los estadios más avanzados y las alteraciones de la misma, así como del campo visual, son irreversibles. El único signo objetivo es el aumento de la tensión ocular que precede en varios años a la aparición de los restantes síntomas en el campo visual y en el fondo de ojo. La medición sistemática de dicha tensión en las personas mayores de 40 años, entre las cuales se encuentra un 2% al menos de ojos hipertensos que a la larga podrán dar lugar a los restantes síntomas del glaucoma, es el único medio de hacer un diagnóstico precoz de esta enfermedad. No hay unanimidad de pareceres sobre el tratamiento del glaucoma simple, un tratamiento médico adecuado puede mantener la tensión ocular normalizada, pero deberá continuarse hasta el final de la vida del paciente, y no pocas veces habrá que acudir a una intervención quirúrgica aunque los resultados son menos buenos que en las otras formas de glaucoma.

Conviene aquí señalar el peligro que representa el uso local indiscriminado y sin vigilancia de los corticosteroides que se emplean con mucha frecuencia por su acción antiinflamatoria en iritis y sobre todo en la conjuntivitis primaveral y conjuntivis alérgicas. Un empleo prolongado de estos medicamentos puede dar lugar a un glaucoma simple y determinar la pérdida de visión. Por ello debe ser controlada la tensión ocular, al principio semanalmente y después cada 15 días, mientras continúe ese tratamiento, que deberá suprimirse si la tensión ocular aumentara.

Estrabismo. Otra enfermedad que requiere el mayor cuidado desde sus comienzos es el estrabismo (bizquera). Lo esencial del estrabismo no es tanto la desviación de los ojos, que a veces puede ser tan pequeña que pase inadvertida como en las llamadas microtropías, sino la ausencia de la fusión de las imágenes de ambos ojos en una sola, la visión binocular, gracias a la cual podremos percibir la tercera dimensión o sea el relieve. Esta enfermedad está muy extendida en la población (ca. 4%); abandonada a sí misma, determina una ambliopía o sea una baja a veces muy considerable de la visión sin lesión objetiva alguna.

El tratamiento del estrabismo es muy largo, exige mucha paciencia y habrá que operar en muchos casos, pero la operación sola rara vez cura el estrabismo aunque los ojos se pongan rectos. Para curarlo se exige la cooperación de los padres, a quienes hay que hacerles comprender la importancia que para el porvenir del niño tiene el conseguir una perfecta visión binocular.

En resumen, en el momento actual los problemas más interesantes dentro de la O. lo forman las enfermedades hereditarias y congénitas, el glaucoma, la retinopatía diabética y el estrabismo.

Catarata. De gran importancia para el público profano es también la cuestión de la catarata, debida a su frecuencia entre la población y a que la extracción de la misma es la operación más frecuente entre las que realizan los oftalmólogos. Consiste en una opacidad del cristalino que impide que los rayos luminosos lleguen hasta la retina, por lo que no son percibidos los objetos del mundo exterior. Toda opacidad del cristalino recibe el nombre de catarata, pero no todas ellas progresan hasta determinar una baja importante de la visión, pues ’muchas de ellas permanecen estacionarias y si asientan en la periferia del cristalino no afectan nada o casi nada a la agudeza visual.

Existen diversas variedades de cataratas. La más frecuente de todas ellas es la catarata senil. Hay que entender este término. En primer lugar no interpretarlo en un sentido meramente cronológico, puede hablarse de catarata senil en individuos de menos de 40 años, y a la inversa, podemos encontrarnos con centenarios en los cuales sólo se hallan ligeras opacidades periféricas estacionarias y que no interfieren en absoluto la visión. Ocurre como con las canas. La canicie es una alteración senil, pero todos conocemos jóvenes de menos de 30 años con canas, y con menos frecuencia ancianos de 70 en los que las canas son raras. Esto no obsta para que las cataratas sean relativamente raras en las personas de menos de 50 y para que pasada esta edad, si examinamos el ojo con pupila dilatada y a,la lámpara de hendidura encontremos prácticamente en todos los individuos opacidades en la periferia del cristalino, si bien en una gran mayoría estas opacidades no progresan y la visión puede ser muy buena. De aquí que no sea prudente hablar de catarata cuando sólo existen dichas opacidades, pues no podremos predecir si serán o no estacionarias, y pudiéramos crear en el paciente un estado de ansiedad pensando en una pérdida de visión, que tal vez nunca llegue a producirse.

La evolución de las cataratas puede ser más o menos rápida o lenta, aunque en general podemos decir que mientras más joven sea el paciente más rápida será la progresión, que será en cambio muy lenta en las personas de más de 80 años. También existen formas de catarata, como la nuclear, muy frecuentes en miopes, aunque no se dé sólo en ellos, cuya evolución es sumamente lenta. En esta forma, sobre todo el síntoma inicial consiste en una disminución de la presbicia, con lo que el enfermo suele alegrarse porque puede leer con gafas más débiles o sin ninguna, interpretando este hecho, él y sus familiares, como si hubiese recuperado la visión sin darse cuenta, generalmente, que esta mejoría de la visión próxima va acompañada de un empeoramiento de la visión lejana.

El diagnóstico de catarata senil nunca debe hacerse a la ligera. En las personas de edad la pupila tiene un reflejo grisáceo, y si se quejan de baja de visión un examen rápido puede conducir a errores graves diagnosticando de cataratas a quienes pueden padecer glaucoma, un 7% de las personas de más de 60 años, o una enfermedad de las membranas profundas de ojo. Por otro lado, la existencia de una catarata no excluye la coexistencia de otras enfermedades más graves que pueden conducir a la pérdida de la visión y hacer inútil posteriormente la operación de la catarata. La catarata senil suele ser bilateral, pero a veces es sólo monolateral, y aunque no sea así, el estado evolutivo puede ser distinto en ambos ojos, de modo que uno de ellos puede conservar todavía una visión casi normal, mientras que en el otro estar reducida a simple percepción de la luz. En el momento actual no existe ningún tratamiento médico que impida el progreso de una catarata, ni mucho menos que haga regresar las opacidades, aclarando más o menos el cristalino opacificado. Hoy por hoy, el único tratamiento es el quirúrgico, y consiste en la extracción de la catarata, operación sumamente delicada y expuesta a diversas complicaciones.

Una catarata sólo debe operarse cuando la agudeza visual del ojo mejor no es suficiente para el ejercicio de la profesión del paciente. En general, cuando la catarata es monolateral no debe ser operada, pero el enfermo debe ser vigilado periódicamente, presto a ser intervenido si llegase al estado de hipermadurez o se presentase un glaucoma secundario, conocido con el nombre de glaucoma facolítico, ya que esta complicación podría conducir incluso a la pérdida de visión total. La razón por la que, salvo en estos casos o en cataratas no seniles en jóvenes, no es conveniente la operación en los casos monolaterales cuando el otro ojo posee una visión relativamente buena, consiste en que las imágenes en ambos ojos presentan un tamaño diferente, lo que se llama anisoconia, con lo que no se pueden fusionar, originándose una diplopia (imágenes dobles) sumamente molestas y que obligan a prescindir del ojo operado en el acto visual.

Para obviar el inconveniente de la diplopia, Ridley ideó la implantación en la cámara anterior del ojo de lentes plásticas acrílicas que compensarán el valor dióptrico del cristalino extraído. El método de Ridley ha sido mejorado por otros autores, pero aun así, al cabo de algunos años, pueden presentarse complicaciones graves como la queratitis bullosa, que conduce a la pérdida de la visión con fuertes dolores, lo que ha hecho que estas intervenciones hayan sido abandonadas por la inmensa mayoría de los oftalmólogos. Las lentillas en algunos casos, sobre todo en los jóvenes, permiten al paciente soportarlas y conseguir un grado mayor o menor de visión binocular.

Es necesario también para que una catarata sea operable que el estado general sea satisfactorio (atención a una posible diabetes), que no exista proceso inflamatorio del ojo o sus anejos y que la luz sea percibida y se pueda indicar la dirección de donde procede. De no seguirse estas indicaciones, la operación, aunque ejecutada correctamente, no conseguirá la recuperación de la visión, bien por la existencia de otro proceso ocular, o porque la inflamación anterior origine una infección que conduzca a la pérdida del globo.

La catarata senil no es la única variedad de cataratas. Existen cataratas congénitas, algunas de las cuales no progresan e interfieren muy poco con la visión, tales como las cataratas polares. Otras pueden ser hereditarias, otras son las que se presentan si la madre padece rubéola durante los tres primeros meses del embarazo, catarata rubeólica que suele ir unida a otras malformaciones congénitas, y en las que se ha podido comprobar la localización del virus en el cristalino. Las cataratas congénitas totales deben operarse en el segundo semestre de la vida, y en general los resultados que se obtienen son inferiores a los que se consiguen después de la operación de la catarata senil. Si la operación se aplaza después del segundo año, y todavía más hasta la adolescencia, aunque el resultado operatorio sea muy bueno, no se desarrollarán los centros corticales de la visión y el enfermo sufrirá de una fuente ambliopía aun en el supuesto de que no exista ninguna otra lesión ocular, cosa que puede resultar extraña para el profano que ignora que es mediante el cerebro como conocemos el mundo exterior. Por tal razón, si la catarata congénita es monolateral generalmente no se consigue nada respecto a la visión, ya que a causa de la diferencia de refracción entre ambos ojos el cerebro prescindirá de la imagen del ojo afáquico, dando lugar a una ambliopía análoga a la del estrabismo, pero mucho más difícil de vencer. Después de la operación habrá que prescribir lentes como en el adulto que serán muy bien soportadas, y mejor aún lentillas.

Otra variedad de cataratas la forman las cataratas complicadas consecutivas a otra enfermedad ocular, como procesos inflamatorias de la úvea, desprendimiento de retina, degeneración pigmentaria de la misma, etc. El pronóstico visual después de la operación dependerá de la intensidad y gravedad del proceso que ha dado lugar a la formación de la catarata. Otras cataratas son consecuencia de una enfermedad general, como puede ser la tetania, distrofia miotónica, esclerodermia, galactosemia, diabetes y algunas más, o de origen tóxico, como la producida por el talio. Debe tenerse presente que la mayoría de las cataratas en los diabéticos son cataratas seniles y no debidas a la diabetes.

También existen cataratas traumáticas, sean por contusión, las menos frecuentes y que pueden ser reversibles, o por la herida de la cápsula cristaliniana, ya que toda herida del cristalino determina una opacificación del mismo. Otras cataratas pueden ser debidas a la acción de radiaciones, bien infrarrojas -catarata de los vidrieros-, rayos X, radium, radiaciones atómicas o electricidad, como la producida por el rayo o cuando pasa por el cuerpo una corriente de alto voltaje.

Mencionaremos para terminar con el tema de las cataratas que si no han podido ser extraídas por métodos intracapsulares, pueden quedar masas cristalinianas aún transparentes, pero que se opacifican en el contacto del humor acuoso dando lugar a una catarata secundaria que exigiría una nueva intervención. Precisamente, esta complicación ha conducido al empleo de métodos intracapsulares, que además nos permiten operar en estadios relativamente incipientes de la catarata, sin necesidad de aguardar a que la visión quede reducida a la mera percepción luminosa con largos estadios de invalidez a que anteriormente se veía sometido el paciente, antes de que la catarata llegase a su madurez, que era cuando se la consideraba operable.

Oftalmología y Medicina. Conviene conocer la contribución de la O. al diagnóstico de los procesos neurológicos y de la Medicina interna. El examen de fondo de ojo es sumamente útil en los casos de hipertensión (v.) arterial, con un fin pronóstico principalmente, y en los diabéticos, dada la frecuencia cada vez mayor de la retinopatía diabética. De la misma manera el examen de fondo de ojo está indicado siempre que se sospeche una hipertensión intracraneal. Si encontramos el cuadro de una estasis papilar el diagnóstico es seguro, pero un fondo de ojo normal no excluye su existencia. También la campimetría contribuye al diagnóstico y localización de las lesiones cerebrales tumorales y vasculares (v. CEREBRO Y CEREBELO).

No olvidemos por último, que con frecuencia cefaleas (v. CEFALALGIA) persistentes son debidas a un defecto de refracción o a un trastorno del equilibrio de los músculos oculares. El examen oftalmológico será, pues, indispensable en una gran mayoría de los pacientes que acuden a una consulta de Medicina General.

V. t.: CEGUERA;OJO.

D. DÍAZ DOMÍNGUEZ.

BIBL.: SARAUX, Oftalmología fundamental, Barcelona 1969; R. THISL, Atlas de patología ocular, Barcelona 1964; A. SoRSBY, Nueva clínica oftalmológica, Barcelona 1969.